Dans le contexte de la naissance au Québec, l'accouchement à la maison, bien que plutôt rare, a bouleversé les valeurs et les représentations dominantes au sujet de l'accouchement. Un des aspects soulevés dans les commentaires à son sujet est l'enjeu de la douleur car l'accouchement à la maison est un accouchement naturel, i.e. sans moyen analgésique ni anesthésique pour engourdir ou enlever la douleur. La femme qui accouche à la maison est dans un lieu où il n'y a rien contre la douleur. Elle accouche « à froid ». Le milieu hospitalier procure non seulement un élément de sécurité perçu par l'ensemble de la société et dont nous parlerons plus loin, mais il procure une sorte de filet de sécurité au cas où la douleur deviendrait insupportable tandis que celle qui accouche à la maison est sans filet... Cette douleur de l'accouchement mise à nu revient souvent dans les remarques et les préoccupations des femmes qui entendent parler ou envisagent d'accoucher à la maison. Même si je considère que cet enjeu n'est pas le premier, il est significatif. Il mérite d'être vu et analysé dans un contexte socioculturel où la douleur de l'accouchement a de moins en moins de sens.
Dans un premier temps je voudrais donc dégager les éléments de ce contexte général au sujet de la douleur, cette toile de fond sur laquelle nous évoluons, cet univers de référence dans lequel nous vivons tous (y compris les femmes des récits), entre autre en faisant référence à deux articles récents destinés au grand public et traitant de la douleur. Dans un deuxième temps, je voudrais analyser la conception et les représentations de la douleur de l'accouchement pour les femmes qui ont accouché à la maison ainsi que pour les sages-femmes. Les premières parce que même si elles ne sont pas les seules qui ont eu un accouchement naturel, elles ont quelque chose à partager à cause du contexte de leur accouchement et les secondes, parce qu'elles ont elles-mêmes accouché à la maison et parce qu'elles ont toutes une longue expérience d'accompagnement de la douleur de la mise au monde. Cette expérience ainsi que le fait de ne pas avoir eu ni de formation ni de pratique dans un milieu institutionnel leur ont permis de développer une conception, un discours et un accompagnement unique de la douleur d'enfantement.
Dans la constitution d'un monde humain, c'est à dire un monde de signification et de valeurs accessibles à l'action de l'homme, la douleur est sans doute une donnée fondatrice... elle est sans doute l'expérience humaine la mieux partagée, avec celle de la mort. (Le Breton, 1995:15).
La douleur n'est pas un fait physiologique, elle est un fait d'existence. Elle peut être la porte de l'angoisse et toutes les sociétés humaines intègrent la douleur dans leur vision du monde en lui conférant un sens, voire une valeur. Cette trame de sens est la matière première d'une culture ; elle fonctionne comme un bouclier protégeant de l'aspect brut et brutal du monde, et le tragique de l'existence. Alors dans chaque culture, les parents enseignent à l'enfant la façon de réagir à la douleur (Humbert 1989). On suscite certaines attitudes et on en sanctionne d'autres, créant ainsi une influence considérable sur le seuil de perception et les niveaux de tolérance à la douleur. « The cultural significance attributes to pain, symbols of pain and situations associated whith pain makes them acceptable or avoidable regardless of the actual intensity of the sensation » (Zborowksy, 1969:28). Ainsi, il arrive souvent de constater que la douleur n'est pas en proportion de la gravité d'une lésion et comme une sage-femme le fait remarquer « ce n'est pas parce qu'une femme a de grosses contractions qu'elle a nécessairement très mal ».
L'homme ne réagit pas à une situation mais à l'opinion qu'il s'en fait et à la valeur qu'il lui donne car « la douleur ne se laisse pas emprisonner dans la chair, elle implique un homme souffrant » (Le Breton, 1995:56). Ce n'est pas le corps qui souffre, c'est l'individu dans son entier, et sa douleur est toujours prose dans l'épaisseur de sa singularité, de son histoire, de son appartenance sociale et culturelle. Car « la physiologie de l'homme ne fonctionne jamais dans une sorte de pureté, de virginité biologique qui la tiendrait hors de l'histoire, hors de l'inconscient, hors du social... » (Le Breton, 1995:111).
En ne la considérant que comme un régulateur des fonctions physiologiques, on arrive alors à étouffer l'interrogation qui lui est inhérente et lui enlever toute référence métaphysique car, « dès que la douleur devient l'objet de manipulation, elle devient la matière d'un diagnostic puis d'un traitement extérieur plutôt qu'une occasion pour celui qui l'endure d'accepter sa culture, son anxiété et ses croyances » (Spasz in Illich, 1975:139).
L'évolution des conceptions et des attitudes face à la douleur sont une suite logique de la constitution d'un savoir sur le corps. En Occident, le savoir officiel sur le corps est le savoir médical. Il s'est constitué historiquement en écartant le corps du sujet puis progressivement le détachant des forces de la nature pour l'assimiler finalement à des processus physico-chimiques (Gil, 1985), à l'intérieur d'une vision mécanique de ses fondements.
Alors la science analyse le corps comme une réalité en soi, coupée de toute référence extérieure. La médecine devient un savoir du corps malade et de ses processus, elle n'est pas un savoir sur l'homme et son rapport au monde. L'être humain moderne déstructuré et morcelé par les usages sociaux de la technologie (Illich 1975, Ellul 1977, Quéniart 1988), se dissocie de son corps qu'il entretient comme une machine dont il faut prendre soin pour entretenir son capital santé. Le Breton (1985) parle d'un effet schizophrène. L'être humain cherche des recettes et des techniques même s'il doit bricoler sa vision personnelle de représentations multiples du corps, dont les emprunts peuvent être incompatibles entre eux parfois. En effet, une personne peut consulter à la fois un médecin, un acupuncteur et un homéopathe, thérapeutes qui traitent à partir de conceptions du corps et de la maladie très différentes. Si le corps joue le rôle de traducteur de codes (Gil), les représentations anatomo-physiologiques et autres qui sont proposées et qui peuvent être souvent contradictoires, révèlent la solitude et le désarroi de l'être humain de l'an 2000, narcissique et confus dans son rapport au monde.
Dans nos sociétés modernes, la socialisation des manifestations corporelles se fait sous les auspices du refoulement, de « l'effacement ritualisé » (Le Breton 1990), dans un mélange de silence, de retenue et de discrétion. Alors au moment où le corps des femmes enceintes est le plus apparent, au moment où il prend un signification sociale bouleversante, de façon paradoxale, il doit devenir transparent pour donner accès au nouvel être social : le bébé. Ainsi, par ses normes et son contrôle, le corps médical devient plus important que le corps des femmes. Celui-ci est devenu un corps-contenu qu'il faut ausculter, ponctionner (amniocentèse) et traverser (échographie) pour atteindre le foetus, enjeu premier de la grossesse.
Comment insérer dans ce contexte, le cri du corps que constitue l'accouchement ? L'épidurale contribue à faire taire le corps et à le renvoyer à l'état de matière et de non signifiant. Elle confirme aussi la dualité et la coupure corps-esprit, la supériorité de la technologie et la conception sociale de la reproduction comme production.
La médecine conçoit la douleur comme un changement dans des structures matérielles et la décrit en termes de réaction à une lésion ou à une potentialité de lésion, en termes de nocirécepteurs, de propriorécepteurs, de stimuli et d'influx nerveux (Tortora, 1987). L'expérience de la douleur est alors réduite à un mécanisme étiologique.
Le Québec partage face à la douleur la plupart des éléments qui caractérisent la façon nord-américaine de considérer la douleur. En Amérique du Nord, la douleur de l'accouchement est présentée et perçue comme une des pires. Elle est non seulement attendue comme dans toutes les cultures, mais ici, elle est socialement refusée. Aujourd'hui, les représentations antidoloristes prédominent et les femmes se demandent non seulement si elles vont être capables de supporter la douleur, elles mettent même de plus en plus en question son utilité en se demandant « pourquoi » elle devraient la supporter. Il faut dire que notre univers culturel a été pendant des siècles, profondément doloriste en ce qui a trait à la naissance, la douleur devant faire partie de l'enfantement et même de la destinée des femmes, dont les souffrances sont conçues comme « un châtiment de Dieu » (Revault d'Allones, 1976) et cette empreinte judéo-chrétienne a été très marquée au Québec.
Aujourd'hui, nous sommes dans l'ère du confort et de la facilité, favorisant un abaissement collectif du seuil de tolérance à la douleur. Culturellement, l'accouchement est défini comme un événement médical et présenté comme un mélange de douleur et de dangers. Les rituels qui l'entourent visent à contrôler le chaos du corps féminin, chargé de mystère et d'inconnu. Le contrôle de la nature à travers le corps fait partie du mythe médical et est renforcé par des valeurs sociales de rationalité, de positivisme et aussi de contrôle. La douleur, comme signe de dysfonction, appelle sa médicalisation car non seulement elle est considérée comme un problème médical mais sa disparition permet au moins de retrouver l'harmonie extérieure. La douleur et l'accouchement sont présentés maintenant comme des entités non seulement séparées mais éventuellement antinomiques, la douleur faisant référence à la peur et à quelque chose de négatif et de terrible, alors que l'accouchement ne devrait être que positif et merveilleux puisque c'est l'arrivée d'un bébé.
A l'intérieur de ce contexte culturel, même avec le développement d'un mouvement pour l'humanisation des soins et la démédicalisation de l'accouchement depuis la fin des années '70, même quand les centres hospitaliers ont mis en place des structures et des pratiques pour diminuer les interventions médicales, il est fréquent que les intervenants eux-mêmes offrent une médication contre la douleur. Car c'est aussi faire preuve d'humanité que d'offrir quelque chose contre la douleur aux femmes qui souffrent.
A l'hôpital, le personnel médical est souvent celui qui va évaluer l'intensité de la douleur, par une lecture des comportements de la femme et certaines données technologiques (i.e. le tracé du moniteur), et c'est donc les intervenants qui vont proposer une intervention ou, au contraire, refuser celle qui était demandée, sans référence à l'évaluation faite par la femme de son vécu et de ses besoins. Le comportement de la femme n'est pas nécessairement considéré comme un critère valide par les infirmières, surtout si il y a une différence avec leur propre évaluation, démontrant ainsi qu'elles se considèrent comme les expertes de ce qu'il faut faire avec une femme qui ressent les douleurs de l'accouchement. Certaines femmes se font demander en arrivant à l'hôpital si elles veulent quelque chose pour la douleur, alléguant que « ici, nous avons tout pour votre confort », tandis que d'autres voient leur demande refusée parce que c'est trop tôt ou trop tard. Ainsi, ce sont des critères souvent extérieurs aux femmes qui vont entrer dans la balance pour savoir qui va recevoir une médication et quand. Ce moment dépend de la disponibilité du personnel, de celle de l'anesthésiste et de la perception de l'urgence d'agir. Alors lorsqu'une femme a besoin de beaucoup de support face à la douleur et qu'un manque de disponibilité du personnel survient, la péridurale, elle, offre un support constant et sûr.
En regardant l'évolution des types d'anesthésie pour les accouchements vaginaux dans la province, force est de constater que le pourcentage d'accouchements qui se sont déroulé sans aucune anesthésie (ni bloc honteux donnant une anesthésie vulvaire, ni épidurale donnant une anesthésie à partir de la taille) n'est que de 20 % de tous les accouchements vaginaux, et ces chiffres ne disent pas la proportion de ces femmes qui ont eu une forme d'analgésie (médicament contre la douleur) durant le travail. Il est donc clair que le nombre de femmes qui n'ont eu aucune médication contre la douleur est sûrement moindre.
Tableau 1 . Accouchement vaginaux : évolution des types d'anesthésie
Données provinciales (Gouvernement du Québec)
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Même si l'accouchement comporte moins d'interventions, comme la césarienne et les forceps, il faut comprendre que la technologie de la douleur prend de plus en plus de place. Ainsi, l'épidurale est une intervention en hausse constante dans le plupart des centres hospitaliers, témoignant de l'importance de l'enjeu de la douleur lors de l'accouchement. Autant il y a eu un mouvement pour normaliser la césarienne (De Koninck), il y a maintenant un mouvement vers la normalisation de l'épidurale (technique qui consiste à injecter un liquide analgésique dans la colonne vertébrale pour insensibiliser le corps à partir de la taille), i.e. qu'elle s'intègre à l'accouchement naturel « ne s'en distinguant de façon ni valable ni significative » (De Koninck in Vandelac et al. 1989:277). La grande question des femmes enceintes maintenant est de savoir si elles vont demander ou non l'épidurale ou si on va leur donner. L'accouchement est souvent devenu un espace physique et psychique habité par la peur et la douleur. Il faut le traverser comme on traverse une pièce dans la noirceur : vite...
Dans une société où le mythe de la science prédomine, le discours des experts a beaucoup de valeur et contribue donc à l'élaboration des significations reliées au corps et à la douleur. La raison scientifique, dans l'acquisition de son propre savoir, s'est non seulement placée en étrangère à toutes les significations dans l'imaginaire collectif, mais a fini par placer son savoir à son commencement. Et en plus, il se produit un phénomène relié à l'information scientifique transmise par les médias. Ainsi,
de la science à la diffusion ou à la vulgarisation il n'y a pas que la traduction de la connaissance acquise en procédures pédagogiques ; il se produit une transmutation du savoir par la vision de monde de ceux qui l'accueillent, au point où on a pu suggérer que ce qui est science, à l'origine, devient mythologie chez le consommateur. (Dumont, 1987:137)
Alors, en plus d'assister à une usure sans précédent des significations imaginaires sociales (Castoriadis), nous constatons que les média contribuent à la mystification de la science médicale, en confirmant la perception de l'accouchement et de la douleur comme événements biomédicaux. Tout se passe comme s'il n'existait aucune représentation collective de la douleur, ni aucune fonction symbolique du groupe humain par rapport à la douleur comme signe.
Nous pouvons avoir un aperçu du discours médiatique québécois à partir de deux articles tirés de revues populaires (l'Actualité et Châtelaine) au sujet de la douleur, l'un parlant de la douleur en général et l'autre de la douleur de l'accouchement en particulier. Le premier article (L'Actualité, août 1996), énonce au moyen d'un titre sans ambiguïté, une utopie présentée comme un des rêves que la science médicale serait en voie de réaliser : la fin de la douleur. « Depuis la nuit des temps, la souffrance est une malédiction. Mais la médecine dispose désormais de tout l'arsenal nécessaire pour la mettre en échec. Il n'existe pas de raison d'endurer ! » (p.16).
Ce discours énonce donc l'inutilité totale de la douleur, son non sens, et donc la nécessité et presque l'obligation de la refuser. En présentant la douleur comme un problème médical, l'existence de significations ou de représentations sociales, collectives ou culturelles est totalement occultée. En fait, celles qui prédominent sont plutôt antidoloristes, car il faut dire que nous sommes maintenant dans l'ère du confort et de la facilité. Le contrôle de la douleur est plutôt une guerre à finir et la médecine se fabrique tout un « arsenal » pour aller vers ce qui est présenté comme une victoire. On s'adresse au lecteur en lui demandant : « Que faire si votre médecin trouve votre douleur normale sinon utile ? » (p.17), induisant que tout bon médecin ne laisserait jamais quelqu'un avoir mal, et qu'il ne lui pourrait être d'aucune utilité dans une recherche de sens. En fait, la quête de sens est présentée comme aussi inutiles que l'expérience elle-même. La solution est la non-souffrance, présentée non seulement comme un objectif mais comme un droit : « L'humanité souffrante devra-t-elle se battre encore longtemps pour faire valoir son droit à ne pas souffrir ? » (p.17). Selon cet article, il se produit même un élargissement vers la sphère légale de la vie sociale par l'introduction d'un concept juridique nouveau : « la non-assistance à une personne en souffrance ».
Il est stupéfiant de constater que la douleur de l'accouchement soit considérée au même titre que toutes les autres douleurs, la plaçant au même niveau que celle du cancéreux ou du grand brûlé par exemple. Il est aussi intéressant de voir que le journaliste place l'expérience de l'accouchement avec celle d'aller chez le dentiste : «... sans doute ne serait-il pas inutile de s'informer des us et coutumes antidouleur du médecin à qui on aura affaire avant d'être hospitalisé après tout, on le fait avant d'aller chez le dentiste ou en salle d'accouchement » (p.17). Se faire arracher une dent ou sortir un bébé ne devrait pas être douloureux.
La même référence au dentiste a été utilisée dans un article, lui aussi récent (Châtelaine, avril 1995), par des femmes qui réclamaient le droit à la péridurale (technique faite par un anesthésiste, qui consiste à injecter un liquide analgésique dans la colonne vertébrale afin de ne pas sentir la douleur), ayant vécu des accouchements dans la souffrance, sans avoir reçu de réponse à leurs demandes et à leur plainte. « Penserait-on à se faire arracher une dent sans anesthésie ?... » (p.79). Elles demandent aux médecins de ne pas les laisser souffrir et trouvent qu'ils n'interviennent pas assez. Elles parlent de la « glorieuse époque de l'accouchement à froid », nouveau nom pour l'accouchement naturel. Elles racontent leur histoire :
Simplement des accouchements normaux. Pourtant, la plupart d'entre nous étions toujours marquées par la souffrance intense, l'incroyable complexité du moment (cette impression que tout peut arriver, y compris le pire), et surtout l'apparente désinvolture du personnel hospitalier (p.79).
Pour ces femmes, elles ont senti qu'il fallait faire ça comme une grande, i.e. « savoir en baver, silencieusement, discrètement ». Un médecin interviewé à ce sujet explique que alors que « cette intervention comporte des risques comme il y en a... à marcher sur un trottoir ou à flâner dans un parc » (p.80), occultant complètement les effets secondaires négatifs (tels une augmentation d'interventions) reconnus par une littérature scientifique abondante.
Et en réponse à un article sur la douleur de l'accouchement écrit par une sage-femme dont le titre était « Ne touchez pas à ma douleur » ( L'Une à l'Autre , hiver 1987), l'auteure réplique :
Comme si, pour mieux vivre l'accouchement, pour connaître le nirvana émotionnel, il fallait sentir dans sa chair toute la gamme de souffrances inhérentes à la mise au monde des enfants. Comme si l'énoncé biblique, « Tu enfanteras dans la douleur », était plus vrai que jamais et que pour faire un bon accouchement, un vrai, il fallait souffrir, ou du moins, contrôler soi-même son mal (p. 85).
Pour elle et les femmes au nom desquelles elle parle, l'humanisation passait par l'écoute de leur vécu et surtout par une réponse à leur demande et leur détresse.
Cet article fait résonance à une critique formulée à certaines sages-femmes par Desjardins, pointant du doigt leur façon de demander aux femmes ce qu'elle appelle une soumission à la Nature, en l'établissant comme nouvelle norme et se permettant d'être moralisatrices envers les femmes lorsque l'accouchement ne s'est pas bien déroulé, c'est à dire lorsqu'il y a eu transfert de la maison vers l'hôpital par exemple. Cette critique rejoint aussi celle de Arney au sujet de certaines sages-femmes qui n'ont fait que changer les normes auxquelles les femmes devraient maintenant souscrire : l'accouchement naturel, la position accroupie, l'allaitement exclusif... etc.
Pour les femmes qui accouchent à la maison, la douleur de l'accouchement se distingue des autres douleurs qu'une personne peut éprouver dans sa vie, celles qui peuvent signifier que quelque chose ne va pas, celle qui peut signifier une potentialité de lésion ou le début d'une pathologie, d'une maladie... « Quand j'ai eu ma mastite ou quand t'es malade, là j'avais envie d'être soulagée, mais là c'est pas du tout la même chose. Quand tu accouches, c'est la vie qui prend forme la plus éloquente. Dans l'accouchement il y a de la douleur mais y a pas juste ça. » La douleur s'intègre dans la gestalt de la mise au monde. Elle fait partie de la normalité et de la physiologie du processus même si elle ne se distingue pas toujours de la peur. «... de ne pas avoir de douleur ça serait pour moi comme accoucher à l'hôpital, dans un monde stérile, où tu n'es pas maître de rien... c'est pas normal ».
Elle n'est pas en soi un mauvais signe, car elle signifie que c'est le temps de la venue de l'enfant. Et dans ce sens, « c'est une bonne douleur ». Cette perception est aussi partagée par les sages-femmes pour qui la douleur de l'accouchement est une douleur normale, une douleur physiologique. « Childbirth pain is normal, healthy pain. » (Cohen,1983:267). Elle est un signe du travail de la mise au monde et dans ce sens, elle est utile. Elle fait alors appel à une prise de conscience du processus qui s'amorce et à des gestes précis qu'on attend pour les femmes de chaque culture. Ici au Québec, il faut aviser son conjoint, préparer sa valise pour aller à l'hôpital, appeler l'hôpital et attendre que quelqu'un nous dise que c'est le temps d'y aller. La douleur n'est pas un signal d'alarme, elle est un signal d'accouchement.
Toutes les cellules de notre corps contiennent les consignes génétiques qui lui disent dès la rencontre d'un ovule et d'un spermatozoïde comment développer un embryon, assurer sa survie, son évolution, et donner naissance à un bébé neuf mois plus tard. Dans son infinie sagesse, la nature n'a pas fait les choses à moitié et chaque phase du travail est inscrite dans tout le corps. La douleur servira de signal, témoin de l'important travail en cours, annonçant l'imminence et le besoin d'intimité et de protection.
(Brabant 1991:213)
Les sages-femmes croient qu'il y a un sens à la douleur ; elles veulent en être les témoins et « offrir aux femmes des pistes pour trouver quel est ce sens-là pour elles . » L'effort de décodage du sens à travers un système de représentations donne une dimension symbolique au corps et favorise l'attention à l'expérience vécue car elle devient porteuse de transcendance.
Pour les femmes qui ont accouché à la maison, de vivre la douleur sans analgésie disponible n'est pas du masochisme ou du courage comme elles se sont fait dire souvent. Le sens de la douleur s'inscrit plutôt intimement avec le sens qu'elles donnent à leur accouchement. Elles parlent de la douleur comme elles parlent de l'accouchement. L'accouchement leur appartient, sa douleur aussi. Elles veulent vivre l'intégralité de ce processus et ne pas le fragmenter. Il n'y a pas de condition à ça : on ne peut pas vouloir vivre un accouchement naturel, chez soi, seulement si ça ne fait pas trop mal. La douleur est acceptée parce qu'elle n'est pas une entité que l'on peut séparer de l'événement. Elle fait partie de l'accouchement comme un tout . « Ça va avec la naissance... ça fait partie de l'événement, je peux pas m'en détacher. Agir sur la douleur, ça peut trafiquer toute l'affaire. Ça enlèverait tout le sens de l'expérience : c'est comme aller au cinéma et qu'on enlèverait le son ou aller dans un jardin et enlever l'odeur des fleurs. » Accoucher sans douleur est dans ce sens perçu comme vivre avec un handicap sensoriel : ne pas entendre ou ne pas sentir alors qu'accoucher pour ces femmes est une expérience sensuelle intense. La douleur permet de vivre l'accouchement en tant qu'expérience riche et « féconde ». L'enlever c'est faire place à la passivité et au non sens. Un corps sans douleur n'a pas plus de sens que l'humain sans corps.
Cette façon de dire, de vivre et de se représenter la douleur pour ces femmes témoignent d'une conception du corps autre que celle qui est mise de l'avant par la science médicale. L'individu n'est pas séparé de son corps et la douleur n'est pas perçue comme séparée de l'événement. Elle est plutôt pour la femme une occasion de se connecter avec son corps car la douleur n'est pas quelque chose qui arrive et que je dois combattre comme si elle était détachée, c'est quelque chose qui m'arrive. Mon corps, c'est moi et ce qui arrive, m'arrive. Une sage-femme a déjà dit : « dans la douleur de l'accouchement, tu ne peux pas débarquer du train parce que T'ES le train... ». Dans la démarche de s'approprier l'accouchement comme un événement intime et personnel, la douleur est interprétée et vécue comme étant aussi intime et personnelle. La douleur n'est pas un objet. Vouloir la manipuler comme tel risque de perturber la quête d'harmonie et de complétude recherchés. L'accouchement à la maison est une occasion pour les femmes de sentir, de vivre, de confronter, d'éprouver, d'intégrer et de transcender la douleur, non seulement dans leur corps, mais dans leur vie, avec le sens qu'elles lui donnent car douleur, comme l'accouchement, sont des occasions d'apprendre sur soi et sur la vie. L'absence de sensation de la douleur sans s'y être mesurée ne fait pas seulement perdre le contact avec la douleur mais aussi avec une partie de soi-même (Rich, 1976). Pourtant, « la douleur agit comme un professeur, implacable et aimant, qui nous rappelle encore et encore de repasser nos positions, d'investiguer plus profondément, de laisser l'instant présent être ce qu'il est et d'observer ce qui monte dans la plénitude du moment suivant . » (Levine in Brabant, 1987:14).
Le fait d'accepter la douleur comme une partie intégrante de l'accouchement semble aussi être une façon pour elles de protéger leur bébé contre des éléments perturbateurs extérieurs et potentiellement dommageables. « Je passe toute ma grossesse à essayer de ne même pas prendre une aspirine et à la fin j'accepterais de me faire shooter des médicaments ? c'est pas logique . » Si la douleur fait partie de la globalité de l'expérience, le bébé et sa mère font un tout. Vivre la douleur peut être une façon de vivre quelque chose d'intense avec leur bébé. « Ça fait une complicité avec le bébé. »
Le lieu même du domicile contribue à l'acceptation et l'apprivoisement de la douleur, donnant ainsi à l'espace même une efficacité symbolique. Le fait de ne pas avoir à se déplacer pendant le travail ne perturbe pas l'effort d'intériorisation et de concentration nécessaires pour s'adapter. La grande liberté de positions et de déplacements sont perçus comme des moyens pour supporter la douleur, pour la dédramatiser, et faciliter le laisser-aller perçu comme nécessaire pour vivre l'accouchement. La notion de laisser-aller peut sembler paradoxale quand on sait que les femmes qui accouchent à la maison le font entre autres pour le contrôle qu'elles ont sur l'événement. Ce paradoxe ne semble pas créer de contradiction entre deux valeurs importantes pour elles. C'est chez soi que l'on contrôle sa vie mais l'accouchement ne doit pas être contrôlé. La notion de laisser-aller et de « collaboration » au processus est une attitude qui correspond à toutes mes informatrices. La douleur de l'accouchement n'est pas perçue comme devant être contrôlée, « La douleur a touché de quoi. Je suis rentrée dedans . »
Accepter la douleur correspond à la prise en charge de l'accouchement perçue comme devant s'accomplir par la femme qui accouche : « Dans la douleur, je suis toute seule. C'est mon travail et il faut que je le fasse... il faut que je monte mon frigidaire, marche par marche... j'ai une job à faire... personne ne peut la faire... personne ne peut m'aider ». Un accouchement vécu dans un tel contexte de représentation est intégré comme un véritable accomplissement. « Au deuxième, j'étais en travail chez moi, j'étais à la fenêtre et j'ai vu se lever le soleil, j'ai vu les gens qui se réveillaient... et moi je faisais ce que j'avais à faire . »
Pour ces femmes la douleur de l'accouchement est une douleur d'effort comme on peut le constater lorsqu'on accomplit un dur travail ou lors d'événements sportifs. C'est un peu normal d'avoir mal quand on travaille fort, alors c'est normal d'avoir mal quand on accouche. On n'aime pas la douleur mais on n'a pas à en avoir peur quand elle est représentée comme une douleur d'effort. Une sage-femme comparait l'accouchement à un marathon, image d'un grand effort physique dans l'intensité et dans la durée. « quand on a fini un marathon, on a plus rien dans la tête, rien dans le corps. On est allé jusqu'au bout ».
Cette douleur physique est non seulement normale dans la circonstance de la mise au monde mais elle est considérée comme un élément d'humanité. « Il y a des maux qui sont absolument nécessaires pour savoir ce qui se passe exactement... On est plus capable de comprendre qu'il y a des souffrances utiles. On est des êtres humains, on est pas encore des clones... ». La douleur a une utilité et « en insensibilisant la souffrance, on insensibilise le jeu des sens, on suspend le rapport au monde » (Le Breton, 1995:170). Les femmes essaient de nommer les fonctions de la douleur pour les intégrer dans leur vie. Dans un contexte culturel donnant une valeur négative, elles veulent que la douleur ait sa place dans l'accouchement comme dans leur vie. Le mouvement est inclusif, et contribue à la quête de sens. La douleur a un effet qu'on doit essayer de comprendre et non pas de gérer. « La première fois la douleur m'écrasait alors que cette fois-ci la douleur m'a ouvert. Probablement parce que j'étais plus dans le moment présent alors que l'autre fois... j'attendais juste la fin ». Cet effort de compréhension est une démarche personnelle, supportée par les sages-femmes, mais il ne s'inscrit pas dans une trame sociosymbolique globale comme il en existe dans d'autres sociétés. Ainsi, Goldsmith (1990) remarque que chez les Hopi, les Hurons, les Aymara de Bolivie, l'accouchement qui se fait silencieusement est considéré comme un signe de courage pour la femme et la société de même que « ... in rural villages in Benin, in the West Coast Africa... the silent, stoic endurance of pain during labor is Bariba women's principal avenue to social prestige » (Sargent in Jordan 1993:117). Enfin, la douleur chez les Mayas du Yucatan est intimement liée à l'arrivée du bébé ; c'est sa condition. Pour elles, le bébé naît « en el centro del dolor », au centre de la douleur (dolor : mot espagnol qui signifie à la fois douleur et contraction) (Jordan, 1993:38).
La douleur est non seulement perçue comme est perçu le processus de l'accouchement : c'est intense et profond, mais elle est partie prenante de la définition même de l'accouchement. La douleur, « c'est l'intensité de l'accouchement ». Une des répondantes utilise l'analogie d'une pièce musicale pour expliquer le rôle de la douleur dans l'accouchement : « ... c'est une intensité... c'est comme une pièce musicale ; tu as toujours un crescendo à la fin... à la fin de la grossesse, quand tu accouches, c'est fort ! ».
La douleur de l'accouchement se situe où est l'accouchement : à l'intérieur, au fond. Dans l'intimité et la profondeur de l'accouchement, les sensations ne sont d'ailleurs pas toujours interprétées comme douloureuses.
C'est quelque chose de profond, d'intense. J'en revenais pas à mon premier, je disais : wow ! c'est fort !... le corps qui est pris par cette force et que tu ne peux rien... pis le bébé qui sort... c'est ça qui est merveilleux. Pour moi, c'est positif... la douleur m'a touchée quelque part... dans l'âme... c'était pas une douleur. C'est la douleur mais c'est le fait d'être très concentrée en moi... ça devient des vagues. T'enlèves le mot...
La douleur vécue dans la profondeur permet d'avoir accès à « l'au-delà » de ces sensations fortes. Chaque femme va peut-être un jour trouver la partie d'elle qui s'y trouvait et ainsi enrichir ce qu'elle est et ce qu'elle devient. L'absence de douleur n'empêche pas ce cheminement intérieur car toutes les circonstances de la vie peuvent être des occasions de prises de conscience. Mais l'accouchement est une occasion privilégiée de vivre un événement qui nous révèle à nous-mêmes.
Pour les sages-femmes, la douleur est reliée aux visions de l'accouchement comme processus de création, de transformation, de séparation, d'initiation. Elle en est le signe. La douleur de l'accouchement est inscrite dans l'accouchement comme processus de création, ontologiquement différent d'un processus de production, associé à une conception mécanique. « Le processus de création est douloureux, les artistes le savent. » La douleur physique et psychique sont ici considérées comme réelles et valables.
Les sages-femmes reconnaissent et nomment l'accouchement comme processus de transformation à plusieurs niveaux et dont la douleur signale l'avènement. Celui-ci est d'abord une transformation profonde du corps, aspect visible de l'invisible : une transformation de la personne qui le vit, et dont la douleur est le son... Ce son est celui du changement, de la croissance, de ce qui est à jamais modifié, dans la perception même de son identité corporelle, psychique et sociale. La culture médicale ne considère que les changements que l'on peut « monitorer », ceux qui sont physiques, et même les femmes suivent cette façon de voir car « historically, the pain we have been told we feel when we give birth has been constructed as anything but selftransformative . » (Rabuzzi,1993:101). Pour celles qui accouchent à la maison, la douleur de l'accouchement comme signe de transformation ne peut être réduite à un simple élément à endurer.
Le concept de l'accouchement comme passage est aussi utilisé par les sages-femmes. Les rites de passages sont en général désignés pour conduire un individu ou un groupe d'un état social à un autre, «... transforming both society's perception of the individual and the individual's own perception of her- or himself » (Davis-Floyd in Michaelson 1991:154). L'accouchement est un passage donné par la nature mais utilisé par chaque société pour confirmer et perpétuer le système de croyances de cette société. Davis-Floyd a ainsi très bien démontré comment en Amérique les interventions entourant la femme qui accouche servent à encapsuler l'accouchement à l'intérieur d'un modèle conceptuel mécanique et surtout technocratique, et occulter l'effet menaçant de l'accouchement naturel comme essentiellement féminin, puissant et créateur.
Pour les sages-femmes la douleur de l'accouchement lui confère sa valeur initiatique. L'accouchement est alors une façon de se mesurer, de voir qui on est, d'agrandir la vision que l'on a de soi-même, d'expérimenter ses propres limites, de démontrer sa capacité à supporter les difficultés de l'existence et de faire l'expérience du sacré. Car l'accouchement est un changement de niveau de conscience (Leboyer 1983). La femme qui accouche, cesse d'être limitée dans son corps et dans son petit moi mental ; elle expérimente un fantastique élargissement de la conscience, en touchant les profondeurs d'elle-même, se noie, puis revient à la vie. L'acceptation de la douleur permet d'accepter cette dimension de l'angoisse et de la mort. L'accouchement peut alors contribuer à une démarche d'individuation (Jung), « le but ultime de l'existence humaine » (Eliade, 1959). Le fait d'avoir vécu le passage a un effet d' empowerment pour les femmes et les sages-femmes vont nommer ce qu'elles ont perçu comme des forces chez la femme qui a accouché pour qu'elle en devienne consciente.
La douleur est aussi considérée comme l'expression de l'accouchement comme processus de séparation de la mère et de son enfant, la rupture d'une relation biologique et symbiotique. Pour les sages-femmes, il y a une valeur à incarner dans le corps la réalité de cette séparation.
Il faut laisser cet enfant se détacher de soi car la poursuite de la cohabitation est IM-POS-SI-BLE. On a des idées sur ce que ça traverse de devenir mère, mais quand on a un bébé dans le vagin ça nous aide à voir ce qu'il faut qu'on lâche, qu'on abandonne, qu'on donne, qu'on sacrifie pour que cet enfant-là, dans son corps physique, s'incarne, voit le jour. L'absence totale du vécu physique enlève énormément de prise à l'aspect symbolique, émotif et psychique de ce que c'est que de s'ouvrir pour qu'un enfant passe.
L'absence de sensation de la douleur ne fait pas seulement perdre le contact avec la douleur mais aussi avec une partie de soi-même.
La douleur de l'accouchement a une réelle dimension physique mais les sages-femmes vont aussi nommer et reconnaître le sens moral du mot. Le mot douleur, dans la langue française contient une ambiguïté sémantique. Il peut signifier non seulement une souffrance physique mais aussi une souffrance psychologique. On lui reconnaît des synonymes comme : mal, affliction, calvaire, chagrin, déchirement, souffrance, peine, désespoir, désolation, épreuve, misère, détresse, tourment, tristesse (Grand Larousse de la langue française). C'est ainsi qu'on peut dire que la vie est douloureuse, être parent est douloureux, le processus de création est douloureux. Une sage-femme parle alors d'expériences antérieures physiques (le corps se souvient) ou autres réalités de la vie qui peuvent parfois et même souvent s'associer et s'additionner à la douleur corporelle ; « une femme peut avoir mal à des abus sexuels antérieurs, à sa propre naissance, à sa grossesse qu'elle perd, à sa solitude, à son couple, à sa mère qu'elle voudrait près d'elle ». Les peurs entrent dans l'expérience : ce sont les peurs élémentaires de l'inconnu, de changement, des transformations : « peur de ce qui s'en vient et qu'on ne connaît pas, peur de devenir mère, peur de rencontrer le bébé, peur des complications, peur de mourir, peur de l'intensité des sensations, la partie animale, sauvage, peur de déchirer, de ne pas s'en sortir intacte... ». Ces peurs sont souvent reliées aux sentiments de pertes, aux deuils « normaux » reliés à la maternité : perte de la vie et du corps d'avant, de la grossesse, de certains rôles sociaux, etc. Dans ce contexte de conception de la douleur, ou plutôt des douleurs, l'accompagnement fait par les sages-femmes peut parfois permettre aux femmes de conscientiser et de nommer les « maux » de leur vie et d'assumer la douleur de l'accouchement sans devenir « souffrante ». Dans un contexte (physique ou psychologique) normatif et axé sur la performance, des sentiments de solitude, d'angoisse, d'incompréhension peuvent être « douloureux » à vivre. Et la réponse à une douleur conçue seulement dans sa dimension physique va s'inscrire dans cette même dimension : pharmacologique et technologique. Mais lorsqu'on s'occupe seulement du symptôme, on risque de rester sourd à la plainte. Quand on fait taire le corps, il n'y a plus de place pour le cri.
Cependant, les sages-femmes reconnaissent que la douleur peut parfois paraître excessive ou devenir une douleur non physiologique, soit qu'il y ait un facteur physique dystocique, ou que d'autres douleurs entrent en ligne de compte, transformant la douleur en « souffrance ». Lorsqu'une femme a besoin d'aide pour supporter sa douleur, la sage-femme va l'aider à cheminer après pour trouver le sens de l'événement, qu'elle le saisisse « tout de suite, dans un mois ou dans dix ans ». En général, même si les sages-femmes valorisent l'accouchement naturel avec la douleur qui l'accompagne, elles ne font pas de l'acceptation de la douleur une mystique à laquelle toutes les femmes doivent souscrire.
Les sages-femmes disent qu'elles ont comme rôle entre autres de dédramatiser la douleur pour que la femme puisse la contenir dans son sens et dans son corps.
J'essaie de travailler dès le départ à ce qu'il n'y ait pas d'autres douleurs que la douleur strictement physiologique, et faire en sorte que la contraction ne fasse pas plus mal que le travail qu'elle est en train de faire... Ça fait mal d'accoucher... so what ? la vie aussi fait mal des fois. C'est pas grave.
Pour les sages-femmes, accepter la douleur c'est aussi accepter la vie. Elles accompagnent les femmes comme font une mère qui est à côté de son enfant qui vient de tomber et qui pleure. Il n'est pas nécessairement blessé dans le sens médical du terme mais il a mal... Alors elle le prend dans ses bras, l'écoute, le rassure, le réconforte, le console... et l'invite à poursuivre son activité.
A partir de l'exploration « de l'intérieur », nous pouvons donc constater que la douleur s'insère dans le tout de l'accouchement, faisant partie de la recherche de cohérence dans la trame de la vie. La douleur a non seulement un sens, elle en a plusieurs. Les visions ont émergé des histoires personnelles en même temps que de l'ouverture et l'attention à cette expérience intime de la mise au monde. Les femmes et les sages-femmes en sont les témoins privilégiés et ne semblent pas s'inscrire dans un rapport d'opposition avec le modèle dominant entourant l'accouchement dans notre société bien que le contraste soit frappant. Dans un contexte socioculturel où la douleur devient de plus en plus un élément détachable de la personne qui la vit et dont l'utilité même est mise en question, l'accouchement à la maison alors exprime plusieurs choses : si l'accouchement n'est pas une maladie, sa douleur ne l'est pas non plus. La douleur de l'accouchement est normale et elle fait partie du tout de l'accouchement et s'imprègne des sens que celle qui la vit lui donne. La démarche des femmes et des sages-femmes n'en n'est pas une de lutte mais ressemble bien plus à une quête : l'accouchement comme une occasion de révélation sur soi-même et sur la vie, en considérant la douleur comme faisant partie de l'humanité profonde et d'un tout, comme l'humain et l'univers. « Nous disons « je suis venu au monde ». Pas du tout. Nous en sommes sortis de la même façon que les fruits sortent des arbres. » (Watts,1972:128).
Les récits des femmes et des sages-femmes témoignent de la valeur sémiotique de la douleur et de la grande richesse de la conception et des représentations qui l'entourent. La vision développée par la culture médicale est très restrictive et ne peut constituer le tout de ce que peut représenter la douleur. Car la science n'est qu'une strate du savoir. Nous rejoignons ainsi Girard lorsqu'il énonce que « le problème immédiat n'est pas l'arrogance du savoir occidental ou son « impérialisme », c'est son insuffisance » (Girard, 1972:57).
Développer un savoir ou plutôt une co-naissance sur la douleur devrait tenir compte de l'homme souffrant et non seulement des bouleversements corporels. L'analyse anthropologique permet de donner la parole à ce qui est exclus du système conceptuel pour éventuellement ré-ouvrir les systèmes de connaissances sans avoir à en réduire ou même tarir la source : l'expérience subjective.
La douleur de l'accouchement est une réalité qui fait résonance à un autre enjeu autour de la mise au monde : le risque, véritable leitmotiv de la science obstétricale et principal argument utilisé pour présenter l'accouchement à la maison comme une prise de risque inutile et dangereuse. C'est ce thème que nous analyserons dans le prochain chapitre.