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L'accouchement à domicile -- mythes et réalités

Henci Goer

Traduction de Home birth, in H. Goer, Obstetrical myths versus research realities -- A guide to the medical litterature. Westport: Bergin et Garvey, 1995, chapitre 17, p. 331-347.

Mythe: L'accouchement à domicile est si dangereux qu'il devrait être considéré comme de la maltraitance infantile.

Réalité: Aucune donnée scientifique ne confirme la thèse selon laquelle le choix le plus sûr pour toute femme serait d'accoucher à l'hôpital [...] Par contre, des études montrent [...] que la morbidité est plus élevée parmi les mères et les bébés nés et suivis dans une institution en général, [..] et tout particulièrement dans les services obstétricaux.

Campbell et Macfarlane, 1986

Pendant des années, le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues s'est officiellement opposé à l'accouchement à domicile sur la base de la sécurité (ACOG 1979). Si l'argument en faveur d'une hospitalisation systématique de l'accouchement est qu'il est plus sécuritaire, il paraît raisonnable de demander: "Est-ce que le fait de transférer à l'hôpital la pratique des accouchements a diminué les risques? " Avant de répondre à cette question, toutefois, nous devons prendre en considération que les médecins surévaluent les dangers liés à l'accouchement, et que leurs propres gestes médicaux sont à l'origine de certaines des complications qu'ils observent.

L'accouchement n'est pas aussi dangereux que les médecins veulent nous le faire croire. Ils tendent à organiser leur travail sur la base du "pire cas", envisageant chaque accouchement comme si un désastre pouvait survenir à tout moment (Brody & Thompson, 1981). Selon cette perspective, les inquiétudes liées aux accouchements à hauts risques se propagent et influencent la manière de voir tous les accouchements, sans distinction du niveau de risque. Par exemple, un centre de naissance en milieu hospitalier qui admettait uniquement des femmes sans risques de complications a transféré à l'unité de maternité standard 10 femmes en travail à cause d'une anxiété non explicitée de la part des médecins (Santana et al. 1983). La majorité des adolescentes ont de même été transférées à cause de l'anxiété du médecin résident ou de garde qui "considéraient peut-être l'adolescence comme un facteur de risque durant la grossesse". Dix autres mères ont été transférées à cause d'un travail "précipité", ce qui signifie qu'elles ont été disqualifiées à cause d'un travail rapide et d'un accouchement imminent, ce qui est insensé. En définitive, seulement 41% des 390 femmes qui étaient éligibles pour accoucher au centre de naissance au troisième trimestre y ont accouché. Comparons cela avec la donnée brute de 80%, rapportée par les centres de naissance autonomes et les accouchements à domicile (AAD), où les croyances à propos du risque intrinsèque propre aux accouchements diffèrent.

De plus, comme l'expliquent Mold et Stein (1986), l'anxiété diffuse du médecin au sujet du travail peut conduire à un effet de cascade, une suite apparemment inévitable d'interventions protocolaires, catalysée par une caractéristique du système. Par exemple, l'inquiétude par rapport au fait que le foetus puisse développer une détresse aigüe durant le travail mène à l'utilisation du monitoring foetal électronique chez des femmes normales et en bonne santé. Le monitoring confine les femmes au lit, ce qui peut ralentir le travail. L'amniotomie et l'ocytocine peuvent alors être utilisées pour accélérer le processus. Des douleurs plus intenses en résultent, ce qui peut mener à une péridurale. La péridurale peut à son tour retarder la progression du travail, tandis que l'ocytocine et l'amniotomie peuvent être à l'origine des tracés anormaux des cardiogrammes. Le travail se termine ainsi en césarienne pour dystocie ou détresse foetale. Selon Mold et Stein, une cascade médicale de ce type peut être déclenchée par la tentation de "faire quelque chose -- n'importe quoi -- de décisionnel pour diminuer l'anxiété du médecin", par des tentatives destinées à se sentir en contrôle en contrôlant le patient, ainsi que par des protocoles qui traitent tout le monde de la même manière et ne permettent pas d'exercer un soutien médical individualisé. Le personnel médical reconnaît rarement qu'il est la source de cette cascade. A titre d'exemple, Saldana et al. (1983), se prononçant contre l'accouchement à domicile, soulignent les nombreuses complications survenues dans leur groupe à faible risque, complications qu'ils attribuent toutes au risque inhérent au processus naturel. Ils ne voient rien d''anormal à ce qu'autant de femmes en pleine santé subissent des césariennes (10%), des forceps (13%) ou l'usage d'ocytocines (+ de 20%). [Ces chiffres ne cessent d'augmenter. Au sujet de la césarienne, lire notamment un compte-rendu du MIDIRS, NDT] Pendant ce temps, les centres de naissance autonomes et les accouchements à domicile rapportent des taux de moitié moins élevés (ou d'avantage) avec des résultats égaux et même meilleurs. [Voir par exemple, pour ce qui concerne les Pays Bas, l'étude de Wiegers et al. publiée en 1996, NDT]

Il n'y a rien de nouveau dans le fait que les obstétriciens nient être à l'origine de ces complications. Cette étude de Saldana et al. ne fait que refléter le comportement des médecins de l'époque de Semmelweis qui affirmaient que les infections post-partum étaient dues à la faible constitution des mères pauvres (dans tous les sens du terme) qu'ils accouchaient, plutôt qu'à leur propre négligence à se laver les mains, en plus des plaies ouvertes causées par les forceps et les épisiotomies.<1>

Sur la question de savoir si le fait de transporter les accouchements à l'hôpital a rendu l'accouchement plus sécuritaire, sans équivoque la réponse est non. L'argument des médecins est que le fait que les taux de mortalité et de morbidité ont baissé lorsque l'accouchement s'est déplacé vers l'hôpital prouve que l'hôpital est un lieu plus sûr (Philipp 1984, Adamson & Gare 1980). Même si cet énoncé était vrai, il n'impliquerait pas pour autant que l'accouchement en centre hospitalier soit à l'origine de ce déclin, mais de toute manière il est faux. Dans les années 1920, les femmes de la classe moyenne ont commencé à avoir leurs bébés à l'hôpital, en partie pour des raisons de sécurité. Vers le milieu de cette décennie, la moitié des naissances en milieu urbain avaient lieu à l'hôpital et, vers 1939, la moitié de toutes les femmes et 75% de celles du milieu urbain accouchaient à l'hôpital. En dépit de ce changement, la mortalité maternelle n'a pas baissé pas en dessous des taux de 1915, avec 63 morts maternelles pour 10000 naissances jusqu'à la fin des années 1930, époque à laquelle les sulfamides et les antibiotiques ont été introduits pour traiter les infections, ainsi que des contrôles plus rigoureux quant aux pratiques obstétricales. Durant cette même période, le taux urbain de mortalité maternelle, où les hospitalisations étaient les plus fréquentes, était considérablement plus haut que tous les taux confondus: 74 morts par 10000 naissances (Dye, 1986). De plus, la mortalité infantile pour blessures subies à la naissance a augmenté de 40 à 50% entre 1915 et 1929 (Wertz & Wertz, 1977).<2>

Les techniques modernes et la technologie n'ont toujours pas réussi à rendre la naissance à l'hôpital plus sûre que l'accouchement à domicile. Les défenseurs contemporains du confinement universel à l'hôpital nous présentent des statistiques montrant une mortalité périnatale plus élevée pour les accouchements hors hôpital (Brown 1987, Philipp 1984, Adamson & Gare 1980), mais ce sont des données brutes, incluant des accouchements à domicile non-planifiés, et des accouchements avec des assistants non-entraînés. Aucune étude n'a jamais démontré que l'accouchement à domicile planifié, avec une personne qualifiée pour accompagner, prenant toutes les précautions d'usage, augmentait l'incidence de mauvais résultats pour les accouchements à faible risque, comparativement aux accouchements à faible risque en centre hospitalier.

En fait, les hôpitaux peuvent même ne pas toujours être le meilleur endroit pour une femme avec des facteurs de risque. Tew (1985, résumé ci-dessous) a découvert que les taux de mortalité périnatale étaient plus bas pour les accouchements à domicile, quelle que soit le niveau de risque anticipé, exception faite des accouchements à très haut risque. Tew affirme que les interventions des médecins en hôpital augmentent les risques, ou que, dans l'environnement plus détendu et encourageant de l'accouchement à domicile, avec une personne accompagnante qui croit en la normalité de l'accouchement, les problèmes ne se produisent pas ou se résolvent de manière non-interventionniste.

Ce livre entier confirme que Marjorie Tew a raison pour ce qui est du premier point [le rôle néfaste des interventions en hôpital], et même si peu ou pas de recherche directe n'a été conduite sur les effets adverses d'un environnement stressant ou sur l'efficacité des mesures de soutien aux mères, elle est aussi presque certainement dans le vrai sur le deuxième point. Examinons l'effet sur n'importe quel processus physiologique s'il était traité de la même manière que le travail de l'accouchement. Prenons par exemple la digestion. Dans les années 1950, une croyance similaire à celle qui considère que le travail doit progresser d'une certaine façon et que toute déviation est pathologique, fit en sorte que de nombreuses personnes croyaient qu'un individu en santé devrait aller à la selle chaque jour et que tout écart par rapport à cette norme nécessitait un traitement. Pour résultat, le mauvais usage des laxatifs et des lavements dégrada les mécanismes physiologiques normaux, provoquant des problèmes de constipation là où jamais auparavant il n'y avait eu l'ombre d'un problème.

Dans le pire des cas, la croyance médicale la plus en vogue actuellement dénie le vécu psychologique de la mère en le considérant comme hors de propos, voire même antagoniste aux objectifs d'une mère et d'un bébé en bonne santé (Adamson et Gare, 1980). Dans le meilleur cas, les médecins affirment que les réticences des femmes à accoucher dans le milieu hospitalier peuvent être prises en compte en créant au sein de l'hôpital un environnement "comme à la maison" (Home, Hospital or Birthroom? 1986; Adamson & Gare 1980). Mais la naissance "comme à la maison" en hôpital est un non-sens. Les hôpitaux sont des institutions intrinsèquement bureaucratiques, fortement hiérarchisées, où les politiques sont conçues pour satisfaire en priorité les besoins des hôpitaux, les femmes et leurs familles étant des préoccupations lointaines. Seules des améliorations cosmétiques sont envisageables à l'intérieur d'un hôpital, à moins que sa nature fondamentale ne subisse un changement radical. En dépit de l'admission des pères dans les années 1970, de l'atmosphère tamisée dans les années 1980 et des chambres privées en maternité dans les années 1990, le personnel hospitalier d'aujourd'hui s'attend encore, dans la majorité des cas, à ce que les femmes restent passives et s'accommodent du mieux qu'elles le peuvent des interruptions, intrusions et autres nuisances.

Le protocole de gestion active du travail (active management)<3> en est un exemple typique. Son principal bénéfice est de faciliter la planification des horaires du personnel d'accompagnement (voir chapitre 5). Par contraste, dans son propre domicile, la femme établit les règles, ses besoins sont le point de convergence de toute l'attention, et toute personne ne faisant pas partie de la maisonnée, y compris celle qui l'assiste dans son accouchement, n'est présente que parce qu'elle a été explicitement invitée par la mère.

En définitive, la question de l'accouchement à domicile ne peut pas être tranchée par des travaux de recherche. De même que la recherche n'a pas réussi à prouver que l'accouchement à domicile est dangereux, elle ne peut pas non plus prouver qu'il est sécuritaire. On en revient donc à une question de choix personnel.<4>

La véritable question à propos de la sécurité n'est pas: "voulez-vous un accouchement agréable à la maison ou sécuritaire à l'hôpital? ", mais plutôt: "Voulez-vous accoucher à la maison en tenant compte du risque infime d'une urgence qui pourrait être (mais ne serait pas nécessairement) mieux traitée à l'hôpital, ou préférez-vous accoucher à l'hôpital et courir le risque considérablement augmenté d'une infection, la certitude d'un stress additionnel, et la certitude presque totale de subir des interventions inutiles (potentiellement sources de risques)?"

Résumé des points essentiels


Classement des résumés

Note: Le système de soins de maternité spécifique aux Pays-Bas est souvent étudié par les chercheurs intéressés par la pratique des sages-femmes et/ou l'accouchement à domicile. Les Pays-Bas ne sont jamais tombés dans les conflits de territoire, pour raisons économiques, des autres pays développés qui ont eu pour résultat, soit l'exclusion des sages-femmes hors du système, soit encore leur mise au service des obstétriciens. Les sages-femmes hollandaises ont maintenu une pleine autonomie. Elles sont directement formées en tant que sages-femmes et n'ont pas besoin de détenir une certification en soins infirmiers. Elles prodiguent les soins primaires en périnatalité, alors que les obstétriciens se consacrent exclusivement aux grossesses ou accouchements à problèmes. Si une femme décide de faire appel à un obstétricien, elle doit en assurer elle-même le coût. De plus, la politique des soins de santé aux Pays-Bas n'a jamais été dictée par le modèle médical -- la croyance que le confinement hospitalier est dans tous les cas nécessaire pour garantir la sécurité, et que la pratique routinière d'interventions est à la fois nécessaire et inoffensive. Le résultat est qu'aux Pays-Bas les femmes peuvent choisir le domicile ou l'hôpital, l'accouchement à domicile reste une option viable, avec environ le tiers des femmes qui font naître leurs enfants à la maison. Les assurances couvrent les soins infirmiers en aide post-natale, un service de soutien qui rend aussi les accouchements à domicile plus faciles à réaliser (Eskes 1992, résumé ci-dessous; Torres & Reich 1989).


Analyse de statistiques (Études critiques d'articles)

Pays-Bas

1. Eskes TK. Les accouchements à domicile aux Pays-Bas -- mortalité et morbidité périnatales.
Int. J Gynaecol Obstet 1992;38(3):161-169.
(Home deliveries in the Netherlands -- perinatal mortality and morbidity)

Seules les études hollandaises sont incluses dans cette révision. En 1989, 33.4% des 190079 naissances aux Pays-Bas ont eu lieu à domicile. Les sages-femmes ont eu la responsabilité de 45.7% des femmes, les médecins généralistes 11.3% et les obstétriciens 43.0%. Les sages-femmes ont accompagné 32.9% des naissances à l'hôpital. En 1988, les sages-femmes ont transféré aux obstétriciens 31.8% des cas.

Les taux nationaux de mortalité périnatale (TMP) pour les naissances à l'hôpital sous les soins d'un obstétricien étaient dans la fourchette de 0.9% à 1% entre 1983 et 1988. Le TMP pour les accouchements assistés par des sages-femmes était de 0.09% en 1988. [Il n'est pas clair s'il s'agit des sages-femmes en général ou seulement des naissances à l'hôpital avec sage-femme.]. Une étude suggère que puisque les TMP ont diminué plus rapidement dans le reste de l'Europe où l'on pratique une hospitalisation systématique, les Pays-Bas devraient aux aussi s'orienter vers l'hospitalisation. Cependant, une autre étude, [résumé 3] souligne que les taux régionaux de mortalité périnatale ne sont pas corrélés avec le pourcentage des hospitalisations. A Enschede, en 1974, le TMP sous soins obstétricaux a été de 24.3 pour 1000, contre 2.4 pour 1000 pour les femmes à faible risque accouchant à la maison avec des sages-femmes ou des médecins généralistes. Le TMP pour les transferts tardifs à l'hôpital était de 59.1 pour 1000. A Wormerveer, le taux global de mortalité périnatale entre 1969 et 1983 pour un large groupe de sages-femmes a été de 11.1 pour 1000. Pour les 17.1% des femmes transférées au contrôle obstétrical durant la grossesse, il a été de 51.7 pour 1000, et pour celles transférées durant le travail, de 11.0 pour 1000. Pour les femmes qui ont débuté le travail sous les soins d'une sage-femme, il a été de 2.3 pour 1000, et pour celles qui ont accouché sous les soins d'une sage-femme de 1.3 pour 1000. Deux études ont évalué la mortalité périnatale évitable. A Nijmegen, les chercheurs concluent que la plupart des cas de mortalité évitables entre 1976 et 1977 étaient causés par le fait que la toxémie et le retard de croissance foetale n'étaient pas diagnostiqués assez tôt. Dans l'étude de Wormerveer, le lieu prévu pour l'accouchement joue un rôle "mineur et insignifiant" dans le taux de décès évitables. Pour ce qui est de la morbidité, une vaste étude prospective de la condition neurologique du nouveau-né ne fait aucune distinction entre le soignant et l'endroit de naissance. Les données des résultats périnataux doivent être utilisées avec précaution. De fausses conclusions peuvent être tirées si les caractéristiques de la population, le soignant, l'âge foeal et les causes des décès ne sont pas prises en considération.

Grande-Bretagne

2. Campbell R. & Macfarlane A. Le lieu d'accouchement: étude critique de la littérature.
Br J Obstet Gynaecol 1986;93(7):675-683
(Place of delivery: a review)

Cette analyse critique couvre les documents examinant la relation entre lieu de naissance et mortalité et morbidité pour les naissances au Royaume-Uni [incluant le résumé 6 ]. Elle conclut que:


Analyse de statistiques (études)

Pays-Bas

3. Trefflers PE. & Laan R. La mortalité périnatale et l'hospitalisation au moment de l'accouchement aux Pays-Bas, région par région.
Br J Obstet Gynaecol 1986; 93(7): 690-693.
(Regional perinatal mortality and regional hospitalisation at delivery in the Netherlands)

La corrélation entre les TMP hollandais et les pourcentages de naissances à l'hôpital ont été examinés pour les 11 provinces, les municipalités étant groupées selon les nombres d'habitants, et parmi les 17 villes dont les populations excèdent 100000 habitants. Le plus faible pourcentage d'accouchements à l'hôpital pour n'importe laquelle des provinces, municipalités ou villes est de 49.2%, le plus élevé de 95.7 %. Il n'y a pas un cas où le TMP pourrait être corrélé avec le pourcentage d'hospitalisation de l'accouchement. Il n'est pas possible d'estimer l'effet de déclarations incomplètes, mais il est peu vraisemblable qu'un grand nombre de décès périnataux à domicile échappent à toute déclaration. Lea déclaration d'une mort périnatale est obligatoire pour obtenir la permission d'enterrer l'enfant. Il serait plus facile d'éviter cette déclaration après un accouchement à l'hôpital parce qu'il est plus difficile à domicile de disposer du corps d'un enfant sans funérailles. [De tels accouchements sont vraisemblablement ceux d'enfants extrêmement prématurés, et non des cas où le lieu de naissance aurait pu influencer les résultats.] La conclusion que l'AAD n'affecte pas négativement le TMP ne peut se généraliser à des pays autres que les Pays-Bas, qui bénéficient des services de sages-femmes et assistantes sages-femmes compétentes, ainsi que d'une sélection des grossesses à faible risque et d'un bon service ambulancier [avec une prise en charge obstétricale fiable des transferts].

Grande-Bretagne

4. Murphy JF et al. Accouchements à domicile planifiés et non-planifiés: implications d'un changement de ratio.
Br Med J 1984; 288(6428): 1429-1432.

(Planned and unplanned deliveries at home: implications of a changing ratio)

En Angleterre et au Pays de Galles, la mortalité périnatale a augmenté, entre 1975 et 1977, pour les bébés nés à la maison, atteignant des taux plus élevés que pour ceux nés à l'hôpital dans les unités obstétricales. Cette observation est citée comme évidence pour éliminer l'accouchement à domicile. Cependant, ces statistiques ne font aucune différence entre les AAD planifiés et les accouchements des femmes refusant les soins médicaux, les femmes (souvent adolescentes) qui ne font aucun plan d'accouchement, et les femmes prises par surprise par un accouchement précipité à la maison, toutes étant des situations à haut risque. Cette étude examine les résultats des AAD planifiés versus ceux qui ne le sont pas, de 1970 à 1979, parmi les femmes galloises de trois grandes villes.

Au cours des années 1970, l'incidence totale des accouchements à domicile a chuté de 2% à 0.7%. Etant donné que ce déclin concerne les accouchements à domicile planifiés, alors que celui des accouchements à domicile non planifiés restait [in]changé, une proportion de plus en plus grande d'accouchements à domicile étaient non-planifiés. A la fin de la décennie, le nombre d'accouchements à domicile non-planifiés, chaque année, était plus grand que celui des accouchements planifiés.

Des 315 femmes qui ont débuté le travail à la maison pour un AAD planifié, 8 (2,5 %) ont été transférées intra-partum. Trois bébés sont décédés [mortalité périnatale de 9.5 pour 1000]. Parmi les 159 femmes ayant eu un accouchement à domicile non-planifié ou non-accompagné durant la même période, 13 bébés ont décédé [mortalité périnatale de 81.8 pour 1000]. [La mortalité périnatale des accouchements à l'hôpital était de 22.9 pour 1000 dans la même période.]

5. Tew, M. Le lieu de naissance et la mortalité périnatale.
J R Coll. Gen Pract. 1985; 35(277): 390-394.

(Place of birth and perinatal mortality)

En utilisant les données brutes des TMP tirées d'un sondage national britannique en 1970, le TMP hospitalier était de 27.8 pour 1000 contre 5.4 pour 1000 pour les AAD et ceux effectués par un généraliste en pratique privée (General Practicioner Unit ou GPU). Ce n'est pas parce que les accouchements hospitaliers recevaient davantage de cas à haut risque. Après normalisation sur la base de l'âge, de la parité [NDT: parité = nombre de grossesses], l'hypertension/la toxémie, le pronostic de risque périnatal, le mode d'accouchement et le poids à la naissance, les TMP pour chaque catégorie variaient de 22.7 pour 1000 à 27.8 pour 1000 en hôpital, alors que ceux des accouchements à domicile ou GPU étaient de 5.4 pour 1000 à 10.5 pour 1000.

Ce sondage de 1970 définissait une méthode pour pronostiquer le risque de rencontrer des problèmes durant le travail. Quand on compare les TMP des hôpitaux et ceux des accouchements à domicile ou GPU au même niveau de risque (très faible, faible, modéré, haut, très haut), les TMP des hôpitaux sont plus bas seulement pour le niveau de risque le plus élevé. Tous les écarts, excepté pour les "très hauts risques", sont significatifs. Le TMP pour les naissances à haut risque à domicile ou avec généraliste (15.5 pour 1000) est légèrement plus bas que celui des naissances à faible risque à l'hôpital (17.9 pour 1000). De plus, les TMP à domicile ou GPU pour les naissances à très faible risque, faible risque et risque modéré sont très similaires, alors que les TMP hospitaliers augmentent doublement d'une catégorie à la suivante, ce qui suggère que la gestion du travail à l'hôpital augmente les risques.

Le pourcentage des enfants nés avec des difficultés respiratoires (9.3% contre 3.3%), le taux de décès associé à des difficultés respiratoires (0.94% contre 0.19%) et le taux de transfert aux unités néonatales pour les enfants avec des problèmes respiratoires ayant survécu 6 heures (62.0% contre 26.2%) sont tous plus élevés à l'hôpital (dans tous les cas, p < 0.001), mettant encore en évidence le fait que les interventions hospitalières n'empêchent pas les mauvais résultats.

Bien qu'aucune étude à l'échelle nationale n'ait été conduite depuis cette date, des études plus réduites confirment que la progression de l'hospitalisation systématique n'explique pas la diminution du TMP depuis 1970. En fait, les années où l'on observe une augmentation proportionnelle la plus importante des accouchements à l'hôpital sont aussi celles où le TMP a baissé le moins, et vice-versa.

6. Tew, M. Est-ce que les interventions obstétricales durant l'accouchement le rendent plus sécuritaire?
Br J Obstet Gynaecol 1986; 93(7): 659-674.
(Do obstetric intranatal interventions make birth safer?)

En premier, les taux britanniques annuels de fausses-couches entre 1969 et 1981 sont analysés. A mesure que la campagne en faveur de la naissance à l'hôpital portait ses fruits, la proportion d'AAD non-planifiés et non-assistés (ceux à plus hauts risques) a augmenté, tandis que la population de femmes accouchant à l'hôpital s'est diluée de plus en plus avec l'afflux de femmes à faible risque. Les calculs montrent que si la proportion d'accouchements hors-hôpital était demeurée la même en 1981 qu'en 1969, le taux de mortinaissances aurait été de 5.9 pour 1000 au lieu de 6.6 pour 1000. L'augmentation de l'hospitalisation a donc retardé le déclin des mortinaissances.

Les femmes transférées durant le travail sont reconnues comme ayant un TMP élevé, ce qui est utilisé comme évidence que l'accouchement hors hôpital est risqué. Dans le sondage de 1970, le TMP pour les naissances planifiées dans un hôpital déterminé était de 22.9 pour 1000 contre 4.9 pour 1000 pour les accouchements à domicile ou GPU et 58.9 pour 1000 pour les accouchements non prévus pour se dérouler dans ce même hôpital. Même en acceptant l'hypothèse improbable que les naissances qui n'étaient pas planifiées dans cet hôpital avaient toutes été transférées de domicile ou GPU, le TMP pour le domicile ou GPU demeure à 19.2/1000, c'est à dire moins élevé que celui des accouchements planifiés en centre hospitalier (22.9 pour 1000).

[Dans la suite de cette étude, Tew met en relation les TMP des accouchements en hôpital avec ceux des accouchements à domicile ou GPU, sur la base du pronostic prénatal, comme décrit dans le résumé numéro 5, pour l'année 1970. Elle conclut que la gestion obstétricale du travail augmente les risques au lieu de les réduire, et que le TMP aurait été plus bas si toutes les femmes avaient eu des accouchements à domicile.] "Ces observations ajoutent de la crédibilité à la théorie souvent énoncée par Michel Odent qu'un foetus qui se trouve déjà dans une situation de risque augmenté est moins apte à subir le stress des interventions obstétricales. [...] [En outre,] dans la mesure où la peur maternelle, le stress et le manque de confiance jouent à l'encontre d'un travail facile et réussi, le fait d'augmenter ces facteurs pourrait contribuer à l'excédent de risque pour les accouchements en hôpital."

L'argument que les taux plus élevés de mortalité périnatale sont associés aux interventions, mais que ces mêmes interventions empêchent un TMP plus important n'est pas fondé. Citant en exemple le déclenchement, un grand nombre de cas sans complications ont donné lieu à des interventions. De plus, le déclenchement a été utilisée plus souvent, pour un problème donné, à l'intérieur de l'hôpital qu'à l'extérieur. La pratique sans discrimination d'interventions peut créer, plutôt que de faire décroître, les complications. La technologie de l'hôpital bénéficie clairement aux bébés de faible poids de naissance, mais désavantage clairement les bébés de poids moyen.

L'amélioration des TMP qui suivit l'amélioration des soins de santé maternelle a malheureusement coïncidé avec l'augmentation de la gestion obstétricale du travail. "[Plusieurs] obstétriciens [...] sont maintenant convaincus que le processus naturel de l'accouchement est plein de dangers que leurs interventions avec des moyens techniques de plus en plus sophistiqués permettent de minimiser. Curieusement, ils se sont arrangés, sans preuve ni donnée expérimentale à l'appui, pour convaincre une majorité de personnes, médicales ou profanes, qu'ils avaient raison." Un nombre relativement peu élevé de personnes croient maintenant que "pour une femme en bonne santé, donner naissance est un processus physiologique normal, que les interventions obstétricales ne peuvent l'améliorer alors qu'elles peuvent lui nuire", ou que ce n'est que dans de rares cas que les interventions obstétricales sont vraiment utiles.

7. Campbell R et al. Les accouchements à domicile en Angleterre et au Pays de Galles en 1979: la mortalité périnatale selon le lieu prévu d'accouchement.
Br Med J 1984; 289 (6447): 721-724.

(Homebirth in England and Wales, 1979: perinatal mortality according to the intended place of delivery)

Les données sont analysées d'après un sondage conduit sur 8061 bébés nés à domicile en Angleterre et au Pays de Galles en 1979, et pour lesquels les informations sur l'endroit prévu d'accouchement ont pu être collectées. Alors que 67% des accouchements survenant à la maison ont été planifiés, seulement 11% de la mortalité périnatale est survenue dans ce groupe. Par contraste, 41% de la mortalité périnatale est survenue parmi les 15% inscrits dans une unité de maternité standard, et 27% de la mortalité périnatale parmi les 3% non planifiés. Les différences ont toutes été significatives (p < 0.01). Les taux de mortalité périnatale ont été respectivement de 4.1 pour 1000, 67.5 pour 1000 et 196.6 pour 1000. De même, les poids de naissance les plus élevés se sont trouvés parmi les AAD planifiés, et les plus bas parmi les naissances sans planification. Le pourcentage des bébés pesant moins de 2500 grammes dans la population dite "non-planifiée" était de 29%, contre 18% pour ceux planifiés dans une unité de consultation, et 2.5% pour des AAD planifiés. "[Cette étude] démontre l'importance critique de connaître le lieu de naissance prévu quand on tente d'évaluer le risque de mortalité associé à l'AAD."

États-Unis

8. Burnett CA et al. L'accouchement à domicile et la mortalité néonatale en Caroline du Nord
JAMA 1980; 244(24): 2741-2745.

(Home delivery and neonatal mortality in North-Carolina)

Cette étude met en relation les AAD (N = 1296) avec la mortalité périnatale pour les années 1974 à 1976. Les AAD assistés par des sages-femmes de pratique traditionnelle [lay midwives] (N = 768) et ceux catégorisés par questionnaire comme étant "intentionnellement" accomplis à domicile (N = 166) ont été considérés comme étant planifiés pour se dérouler à domicile (72%). Les 51 enfants pesant 2000 grammes et moins, et pour qui la naissance n'était pas assistée par une sage-femme, ainsi que les 199 autres catégorisés par le questionnaire comme étant "précipités" ou un "échec quant à la planification des soins de santé" ont été considérés comme des AAD non-planifiés (19%) [aucune mention n'étant faite pour les 9% restants].

La mortalité périnatale parmi les AAD planifiés a été de 6 pour 1000 versus 120 pour 1000 pour les AAD non-planifiés. Les trois décès néonataux pour les naissances assistées par des sages-femmes ont été attribués à des anomalies congénitales. Trois décès additionnels sont survenus parmi les AAD planifiés ayant une personne en présence autre qu'un médecin ou une sage-femme. En excluant les enfants pesant 2000 grammes ou moins à la naissance, le taux de mortalité périnatal pour les accouchements à l'hôpital en Caroline du Nord a été de 7 pour 1000, et de 4 pour 1000 pour les AAD accompagnés de sages-femmes (sondage national). Cela en dépit du fait que les naissances accompagnées par des sages-femmes étaient sujettes à plus haut risque démographique (femmes plus jeunes, noires, célibataires et moins éduquées que la moyenne des femmes de cet État).

9. Hinds, MW, Bergeinsen GH et Allen DT. Les résultats néonataux des accouchements hors-hôpital planifiés versus non-planifiés au Kentucky
JAMA 1985; 251(11): 1578-1582.

(Neonatal outcomes in planned vs unplanned out-of-hospital births in Kentucky)

Les taux observés versus les taux attendus ont été comparés pour ce qui est de la mortalité néonatale et le faible poids à la naissance (FPN) pour les naissances hors-hôpital au Kentucky de 1981 à 1983. La référence était les taux sur tous l'état du Kentucky pour la période comprise entre 1979 et 1982. Les bébés morts-nés n'ont pas été considérés parce que les fausses-couches hors-hôpital sont probablement sous-évaluées.

Il y a eu 809 naissances classifiables par catégorie de lieu de planification. Comparativement aux AAD planifiés, les AAD qui ne le sont pas présentent une plus grande incidence de faible poids à la naissance (FPN) (OR 6.6, CL 3.9-11.2). Après un ajustement de l'âge maternel et de la parité [NDT: la parité est le nombre de grossesses pour une même femme, ex. nullipare, multipare], les FPN ont été de moitié plus fréquents que prévu pour les AAD planifiés (OR 0.48, CL 0.29-0.73) et les FPN plus fréquents que prévus pour les AAD non-planifiés (OR 2.9, CL 2.2-3.8). La mortalité néonatale a été plus grande parmi les AAD non-planifiés comparativement aux AAD planifiés (72.7 pour 1000 versus 3.5 pour 1000, p = 4.4 x 10-8) mais les nombres ne sont pas suffisamment élevés pour donner une degré de significativité du rapport de probabilité des décés observés versus les décés attendus. Cette étude n'inclut pas les décès qui auraient pu survenir après un transfert à l'hôpital, mais en s'appuyant sur les données d'autres études, ce nombre serait probablement trop faible pour affecter les résultats. Les points fortement similaires avec l'étude de la Caroline du Nord (résumé 8) jouent en faveur de la validité des données.

10. Schramm WF, Barnes DE et Bakewell JM. La mortalité néonatale pour les AAD au Missouri
Am J Public Health 1987; 77(8): 930-935 .

(Neonatal mortality in Missouri homebirths)

Le type de la planification concernant le lieu de naissance a été déterminé pour 3645 AAD entre 1978 et 1984. Le type de planification et le statut des personnes accompagnant la naissance ont été établis pour 62 décès néonataux de bébés nés à domicile, et le rapport entre les attendus versus ceux observés ont été calculés après un ajustement de la race, de l'âge de la mère et du poids du bébé à la naissance. Le standard de référence était les taux concernant les accouchements en centre hospitalier assistés de médecins résidents dans l'état du Missouri.

Le taux de bébés de petit poids pour les AAD non-planifiés (25.6%) a été près de huit fois celui des AAD planifiés (3.4%), qui lui-même était la moitié des taux hospitaliers (6.8%). Il y a eu 17 décès observés pour les AAD planifiés contre 8.59 attendus pour un risque relatif d'environ 2 pour 1, mais presque tous ceux en excès concernaient des AAD planifiés avec des personnes en assistance qui n'étaient pas membres de l'Association de Sages-Femmes du Misssouri (Missouri Midwives Association, MMA) ou qui étaient catégorisées comme "autres" (la famille ou les amis). Parmi les médecins, les infirmières sages-femmes acréditées [nurse-midwives] et les sages-femmes accréditées par l'Association, il y a eu cinq décès néonataux comparativement à un nombre attendu de 3.92 (RR 1.28, CI 0.53-3.08 (NS)). Les enfants mort-nés n'ont pas été inclus parce qu'ils sont probablement moins souvent signalées lors des AAD.


Etudes sur l'accouchement à domicile

Pays-Bas

11. Damstra-Wijmenga SM. Les couches à domicile: les résultats positifs en Hollande.
JR Coll Gen Pract 1984; 34(265): 425-430.

(Home confinement: the positive results in Holland)

Presque toutes les femmes (99.3%) parmi les 1692 habitants de Gröningen ayant accouché en 1981 ont été interrogées. Tandis que le taux national d'AAD est de 34.7%, 23.4% avaient choisi l'AAD, et parmi celles-ci, 78% (soit 18.4% de toute la population) ont effectivement accouché à domicile.

Les femmes choisissant l'accouchement à domicile sont moins fréquemment référées aux obstétriciens durant la grossesse (5.6% versus 11.7%) et le travail (15.6% versus 25.4%). Le même pourcentage de travail compliqué a été mesuré parmi les femmes référées aux soins obstétricaux pour des raisons médicales (54%) que parmi celles qui ont reçu des soins obstétricaux de leur propre initiative, bien qu'il s'agisse seulement de 24 femmes. Des bébés nés à la maison, 2.8% ont été envoyés à une unité de soins néonataux, comparativement à 9.5% de ceux nés à l'hôpital. Il n'y a eu aucune mortalité néonatale parmi les bébés nés à domicile. La seule différence significative [la valeur de p n'étant pas donnée] parmi les indications pour transferts obstétricaux durant le travail ou le postnatal précoce était le "manque de progression" [NDT: dystocie]. Seulement 4.6% des femmes accouchant à domicile ont été transférées versus 11.7% de celles qui étaient déjà en centre hospitalier. [NDT: transfert = transfert de soins sage-femme à obstétricien] L'auteur suggère que, soit les sages-femmes jugent que le travail progresse différemment à la maison, ou bien les femmes progressent réellement mieux à domicile. "Si ces chiffres indiquent que davantage de complications surviennent parmi les femmes qui, de leur plein gré, choisissent de donner naissance en centre hospitalier, que parmi celles qui décident d 'accoucher à la maison, on est en droit de se demander combien de ces complications ont été causées par le soignant durant le travail."

Grande-Bretagne

12. Wood LAC, Rétrospective obstétricale.
J R Coll Gen Pract 1981;31:80-90.

(Obstetric retrospect)

Cette étude présente les résultats de 817 grossesses de plus de 28 semaines sous les soins d'un seul médecin généraliste britannique entre 1946 et 1970. Au fil des ans, la proportion d'AAD a décliné de 59% à 43% avec une moyenne globale de 51%. De manière similaire, les accouchements dans les unités de maternité indépendantes sont passés de 35% à 19%, avec une moyenne globale de 29%. Au total, 80% du groupe a accouché hors-hôpital, incluant 68% des cas dits à haut risque.

La plupart des femmes ont eu un travail normal (86%). Le taux de transfert anténatal a augmenté de 3% à 12.4% au cours de la dernière décennie. Le taux de transfert intrapartum a augmenté pendant chaque décennie, avec un maximum de 5.0% durant la dernière décennie. Le taux global de césariennes a été de 1.6% et celui de l'utilisation de forceps de 9.3%. Le taux de déclenchements a été de 7.3%, celui d'épisiotomies de 11.7%, avec 60.1% de femmes ayant accouché vaginalement avec un périnée intact. La mortalité périnatale a été stratifiée par période de temps et comparée avec les chiffres du sondage national sur les naissances anglaises pour la même période. Les taux se sont révélés substantiellement plus bas pour les périodes 1946-1950 (26.7 pour 1000 contre 38 pour 1000) et 1951-1960 (18.8 pour 1000 contre 33 pour 1000) et sont devenus similaires pendant la dernière décennie (25.6 pour 1000 contre 23 pour 1000). "Je n'affirmerais pas que ces résultats aient quoi que ce soit d'exceptionnel; des généralistes travaillant dans des conditions similaires ont fait mieux. Non que je sous-estime l'utilité des nouvelles techniques pour la petite proportion de grossesses et accouchements anormaux qui surviennent certainement, mais je mets en cause les affirmations courantes sur la supériorité de ces méthodes dans tous les cas."

13. Shearer JM. Étude prospective de cinq ans sur les risques liés à la planification d'un accouchement à domicile dans l'Essex.
Br Med J 1985; 291(6507): 1478-1480.

(Five year prospective survey of risk of booking for a home birth in Essex)

Cette étude prospective compare 202 femmes multipares en bonne santé entre 20 et 35 ans, qui choisissent un AAD, avec 185 femmes similaires qui choisissent un accouchement en centre hospitalier. Les sujets ont été choisis parmi la clientèle de 26 généralistes entre 1978 et 1983. Les femmes qui accouchaient à domicile ont été assistées de sages-femmes. [Cet article ne spécifie pas qui assistait les accouchements à l'hôpital, probablement un médecin.] Parmi les femmes planifiant un AAD, 8% ont été transférées avant l'accouchement (anténatal), et 3% intrapartum.

De manière "significative", un nombre moins grand de femmes à la maison ont été déclenchées (8% vs 19% [pas de valeur définie pour p]). Les femmes ayant accouché à domicile ont eu moins fréquemment à subir des épisiotomies (13% vs 28%, p < 0.001) et ont eu plus souvent des périnées intacts (44% vs 29%, p < 0.01). L'Apgar à 5 minutes était similaire. Les trois cas de césarienne (1%) sont survenus parmi le groupe des AAD -- une pour une présentation de face et deux pour des hémorragies antépartum. Il n'y a eu aucune mortalité périnatale. "Même si les chiffres sont trop faibles pour en tirer de fermes conclusions, les résultats suggèrent qu'il n'y a pas de risque significativement augmenté pour les mères et leurs bébés dans le fait de planifier un AAD. Ils [NDT: les chiffres] ne vont certainement pas dans le sens d'une quelconque preuve de « risque inhérent » comme suggéré dans les rapports mentionnés ci-dessus". [Si les accouchements à l'hôpital sont plus fréquemment assistés par des médecins, ces différences devraient refléter les différences entre la gestion obstétricale du travail et celle des sages-femmes.]

14. Ford C, Illiffe S et Franklin O. Les résultats des accouchements à domicile planifiés en pratique urbaine.
BMJ 1991; 303(6816): 1517-1519.

(Outcomes of planned home births in a inner city practice)

Dans cette clinique médicale londonienne, les soins anténataux pour les femmes désirant un AAD ont été partagés entre sages-femmes et médecins généralistes. A l'accouchement, le médecin visitait la femme en début de travail puis revenait pour la deuxième étape. Parmi les 277 femmes planifiant des AAD entre 1977 et 1989, 6 ont eu des fausses-couches, 26 (9.4%) ont montré des facteurs de risque durant la grossesse, 26 des 245 restantes (10.6%) ont été transférées durant le travail, (22 pour dystocie, 4 pour détresse foetale) et 4 des 219 femmes ayant accouché à domicile (1.8%) ont eu des transferts post-partum (2 pour hémorragie post-partum, 1 rétention placentaire, 1 suture pour trop large déchirure). Comparativement aux multipares, les nullipares ont été à risque égal durant la grossesse (9% vs 10%) mais plus sujettes à devenir à risque durant le travail (30% vs 1%, p = 0.00002). Aucun résultat néonatal adverse n'a été attribué à l'accouchement à domicile. Les nullipares pourraient être découragées d'accoucher à domicile à cause du haut taux de transfert intrapartum. "Cependant, une femme nullipare a le droit légal d'opter pour l'AAD, ... refuser de les prendre en charge équivaut simplement à transférer le problème aux collègues ... les obligeant, à cause de leur contrat, à visiter leurs patientes en situation d'urgence". En cas de risque obstétrical, les soins d'une personne fiable et enthousiaste "semblent plus appropriés que l'arrivée tardive d'un médecin appréhensif et plein de ressentiment, appelé par des sages-femmes mal soutenues".

Australie

15. Howe KA. Les accouchements à domicile dans le sud-ouest de l'Australie.
Med J Aust 1988; 149(6): 296-302.
(Home births in south-west Australia)

Les résultats de 165 AAD entre 1983 et 1986 pour l'ensemble des pratiques des 6 sages-femmes localisées dans le sud-ouest de l'Australie ont été étudiés. 16% ont été transférées à l'hôpital à cause de complications durant l'accouchement. Le taux de césariennes a été de 1.2%, les naissances vaginales assistées par instrument de 4.8%, le déclenchement de 0% et l'augmentation du travail de 3%. Une bébé est décédé d'une anomalie congénitale et un autre a eu un bon Apgar mais a développé des difficultés respiratoires. Le bébé a été transporté à l'hôpital et s'est rétabli spontanément.

$quote Il est intéressant de spéculer sur les raisons pour lesquelles on retrouve des résultats favorables de façon aussi constante dans les études sur l'accouchement à domicile. Une hypothèse est que les interventions obstétricales communes, au mieux n'améliorent pas les résultats, et au pire sont dangeureuses; cela implique que leur usage devrait être réduit drastiquement. Par ailleurs, le taux d'interventions pourrait être approprié pour la population hospitalière mais elles ne sont pas nécessaires aux femmes donnant naissance à la maison; ce qui implique qu'un ou plusieurs facteurs jouent un rôle à la maison pour faciliter la progression du travail normal. Les facteurs suggérés sont: l'environnement plus détendu à la maison, ... la relation entre la sage-femme pratiquant à la maison et sa patiente est plus forte et d'ailleurs peut-être plus "thérapeutique"...; et les mères ayant accouché à domicile sont plus fortement motivées que celles qui vont à l'hôpital, et cette motivation est un facteur fortement positif en terme de résultats.

16. Crotty M et al. Les accouchements à domicile planifiés en Australie du Sud entre 1976 et 1987.
Med J Aust 1990; 153: 664-671.

(Planned home births in South Australia)

Ce résumé inclut tous les AAD planifiés répertoriés pour un groupe de 5 généralistes et 11 sages-femmes. Les résultats ont été comparés avec les accouchements à l'hôpital de l'Australie du Sud en 1983. Des 799 femmes prévues pour accoucher à la maison, 174 mères ou bébés ont été transférés (21.8%). La plupart des femmes (83%) ont accouché à domicile. Sur les accouchements à l'hôpital, 37.5% ont été en antépartum et 62.5% ont sonné lieu à des transferts intrapartum. Les femmes ayant prévu un AAD étaient plus fréquemmment à faible risque en comparaison avec le groupe témoin au niveau de l'âge, du mode de vie et du niveau soci-économique. Cependant, 6.9% faisaient usage de marijuana et 0.3% de narcotiques, et certaines avaient des facteurs de risque incluant une césarienne antérieure, des bébés morts-nés, bébés de faible poids, fausse-couche au deuxième trimestre, fausse-couche récurrente ou bébé précédemment décédé du Syndrome de Mort Subite du Nourisson.

Les interventions ont été moins fréquentes parmi les AAD planifiés (p < 0.001), incluant les échographies (25.3% vs 84.4%), déclenchements (4.8% vs 21.1%), accouchement assisté par instruments (4.1% vs 15.2%), césariennes (5.5% vs 18.8%), épidurale (8.4% vs 26.1%) et épisiotomie (8.3% vs 60.3%). Le travail de plus de 24 heures a été plus fréquent (4.0% vs 2.6%, p < 0.05), tout comme l'hémorragie post-partum (9.4% vs 3.7%, p < 0,001). Les produits ocytociques ont été donnés en troisième étape pour 17.3% seulement. Cela suggère que l'administration post-partum de routine pour les ocytociques peut réduire l'incidence d'hémorragie. Trois bébés en siège sont nés à la maison -- l'un d'eux était le deuxième d'une paire de jumeaux non diagnostiquée. Deux paires de jumeaux non diagnostiquées sont nés à la maison, et une troisième paire a été transférée avant l'accouchement. Le TMP a été de 16.2/1000. Stratifié par poids de naissance et corrigé pour les anomalies fatales, le taux estimé était calculé pour être de 2.17 décès -- 11 décès sont survenus. Toutefois, seulement 4 de ceux-ci sont effectivement nés à la maison: un bébé hydroencéphalique connu, un bébé transféré au centre hospitalier lorsque le signal cardiaque foetal a été perdu en cours de travail (l'autopsie a révélé la déchirure d'une artère ombilicale) un changement de présentation lors de la poussée (vertex pour face) (pas d'autopsie; diagnostic: asphyxie intrapartum) et un bébé né dans de mauvaises conditions suivant un travail non-compliqué à la maison (autopsie; diagnostic: asphyxie: cause inconnue). Plusieurs problèmes potentiels avec les AAD ont été identifiés: l'acceptation des cas de grossesse à hauts risques, faible usage de l'échographie, délais possibles durant le transfert, faible usage d'ocytocine en troisième étape, et manque d'autopsies lorsque la cause du décès n'est pas évidente.

17. Woodcock HC et al. Les accouchements à domicile planifiés en Australie de l'Ouest entre 1981 et 1987: étude descriptive.
Med J Aust 1990; 153: 672-678.

(Planned home births in western Australia 1981-1987: a descriptive study)

Les données pour cette analyse d'AAD planifiés (n = 995) proviennent des formulaires officiels de déclaration d'AAD, mis en relation avec les dossiers des sages-femmes, les certificats de décès périnataux et infantiles, et le registre des malformations congénitales. Comme les femmes planifiant des AAD sont le plus souvent blanches, le groupe témoin était les naissances simples pour les femmes caucasiennes en Australie de l'Ouest la même année. La distribution selon la parité et le statut marital étaient similaires au groupe témoin. Les femmes planifiant un AAD tendent à être plus âgées et plus grandes. La population d'AAD inclut les femmes avec des accouchements prématurés antérieurs, des bébés morts-nés, des décès néonataux subséquents et des utérus cicatriciels.

Parmi les 778 naissances à domicile, 96.5% ont été assistées par des sages-femmes et 21% sont survenues avant leur arrivée. Un médecin était aussi présent pour 17.1% des accouchements. En tout, 24.6% des mères et bébés ont été transférés, parmi lesquels 21.8% en anténatal et 59.4% intrapartum (incluant 7 sièges). Les interventions surviennent plus rarement parmi les AAD planifiés, incluant les déclenchements (2.5% vs 26%), la césarienne élective (0.6% vs 7.1%) et les césariennes d'urgence (3.6% vs 6.7%). Toutes les naissances sauf 4 ont été des naissances vaginales spontanées (99.5%). Ces 4 étaient 3 naissances avec forceps et un siège non-diagnostiqué, né en attendant l'ambulance. Le taux d'hémorragie post-partum pour les AAD planifiés a été de 8.5%, mais les données manquent pour 48.2% des transferts (pas de données comparatives). Pour les naissances à domicile, il a été de 8.4%. Ce haut taux pourrait être dû à l'omission d'injecter de l'ocytocine après l'accouchement. Le taux de mortalité périnatal a été de 10.1 pour 1000 versus 9.7 pour 1000 pour le groupe contrôle. Aucun décès périnatal n'est relié en apparence à l'endroit de naissance. Aucun transfert d'urgence n'est associé à une mortalité évitable. Comme pratiquement tous les AAD planifiés ont été identifiés, il est peu probable que des résultats négatifs sérieux aient été omis.

Canada

18. Tyson H. Résultats de 1001 accouchements à domicile assistés par des sages-femmes à Toronto, de 1983 à 1988.
Birth 1991;18(1):14-19.

Outcomes of 1001 Midwife-attend home births in Toronto, 1983-1988)

Les 26 sages-femmes pratiquant entre 1983 et 1988 ont été contactées, et leurs résultats pour les femmes sans facteur de risque avant le travail furent examinés. Parmi 1001 naissances, 83.5% ont eu lieu à domicile sans complications post-natales. En incluant les transferts, il y a eu 93% de naissances vaginales spontanées. Le taux de forceps a été de 3.4%, et de 3.5% pour les césariennes. Parmi toutes les naissances vaginales, 17.9% ont subi des épisiotomies, qui été faites par des médecins au cours des accouchements à l'hôpital. Seulement 0.5% des femmes ont eu des lacérations du troisième degré, et 55.2% des périnées étaient intacts. Les sages-femmes ont opéré les sutures à la maison, sauf pour 6 femmes (0.7%) qui ont été transférées en post-natal pour une suture ou des lacérations présentant des difficultés particulières. Deux enfants sont décédés [mortalité néonatale de 2 pour 1000]. La mère d'un bébé a été transférée pour saignements vaginaux au tout début du travail et a reçu des soins médicaux durant 9 heures avant de subir une césarienne d'urgence pour détresse foetale; l'autre bébé est né à la maison avec une asphyxie imprévue, a été transféré et est décédé trois jours plus tard.

États-Unis

19. Mehl LE et al. Résultats pour les accouchements à domiciles électifs: une série de 1146 cas.
J Reprod Med 1977;19(5):281-290.

(Outcomes of elective home births: a series of 1146 cases)

Cette étude rapporte les résultats de la période 1970-75 pour trois groupes de généralistes et deux de sages-femmes de pratique traditionnelle (lay midwives) dans la région de San Francisco. A domicile, il n'y a eu aucune utilisation d'analgésie, de forceps ni d'ocytocine intraveineuse. Le méconium, en l'absence d'irrégularités cardiaques foetales, n'était pas une indication pour un transfert. Pas plus que les jumeaux ou les bébés en position de siège n'ont été exclus. Les données de comparaison, lorsque disponibles, proviennent de l'État de Californie en 1973.

Le taux de transfert antépartum pour causes médicales a été de 4.1%. 11% des femmes ont été transférées intrapartum et 0.9% postpartum. Le taux de césariennes a été de 2.4%, comparativement à 5% pour le taux primaire de l'État. Le taux d'utilisation des forceps a été de 1.5%, 7.8% pour les épisiotomies, et 12.9% des femmes ayant subi des lacérations on eu besoin de soins. Il n'y a eu aucune association entre la durée du travail et les taux d'Apgar [un long travail ne nuit pas au bébé, contrairement à la croyance populaire], et aucun des 14 cas de rupture prolongée des membranes n'a donné lieu à une infection. [Déclencher une femme ayant les membranes rompues sans contractions dans le but de prévenir une infection est inutile. Voir le chapitre 10.] Le taux de naissances prématurées a été de 3% versus 5.3% pour les femmes blanches âgées entre 20 et 29 ans, pour l'état de la Californie. Seulement 1.3% des bébés pesaient moins de 2501 grammes (incluant deux paires de jumeaux) versus 6.4% pour la Californie. Le taux de mortalité périnatale a été de 9.5 pour 1000 versus 20.3 pour 1000 pour la Californie. "L'étude de cet échantillon statistique suggère fortement que l'accouchement à domicile est un choix sécuritaire pour des femmes médicalement identifiées comme étant en bonne santé."

20. Sullivan DA et Beeman R . Quatre ans d'expérimentation d'accouchements à domicile avec des sages-femmes accréditées en Arizona.
Am J Public Health 1983;73(6):641-645.

(Four years' experience with home birth by licensed midwives in Arizona)

Cette étude examine les résultats de 1449 femmes admises sous les soins de 26 sages-femmes entre 1978 et 1981. Les sages-femmes n'étaient pas autorisées à administrer des médicaments [elles ne pouvaient pas administrer de médication pour contrôler les saignements en post-partum] ni accomplir une quelconque procédure opératoire [elle ne pouvaient pas d'avantage accomplir d'épisiotomies ni recoudre des lacérations]. Le taux total de transfert anténatal a été de 14%, ce qui inclut 25 femmes transférées pour "d'autres raisons (en incluant les raisons non-médicales)". Des 1243 femmes ayant donné naissance à la maison, 175 (14%) ont subi des lacérations nécessitant un transfert pour une suture, toutes sauf huit n'étaient pas plus graves qu'une épisiotomie. Par ailleurs, 18% ont été transférées après l'accouchement pour surveillance médicale, mais seulement 3% ont été admises à l'hôpital. De tous les nouveaux-nés, 5% ont été transférés pour recevoir des soins médicaux, mais seulement 2% ont été admis à l'hôpital. Il y a eu deux décès néonataux et trois morts foetales [mortalité périnatale de 3.5 pour 1000]. Deux décès étaient dûs à des anomalies congénitales, un était un siège sans supervision médicale avec une sage-femme non-accréditée, un était un décès antépartum où la sage-femme rapporta faussement la présence de battement cardiaque pour que sa cliente puisse accoucher à la maison, et un était de cause inconnue (un battement cardiaque perçu tard dans la deuxième phase, mais le bébé n'a pas pu être réanimé). Les sages-femmes n'avaient pas accès aux dossiers médicaux, donc même si nous mettons de côté le fait qu'il n'y a pas eu de morts des mères ou des nouveaux-nés parmi ceux qui ont été transférés, il n'y a aucune information sur les interventions ou les résultats pour les 206 femmes transférées avant l'accouchement. "L'expérience de l'Arizona démontre que les accouchements à domicile peuvent être une alternative sécuritaire pour les grossesses à faible risque s'ils sont assistés par un praticien adéquatement formé, même si ce praticien n'est pas médecin."

21. Koehler MS, Solomon DA et Murphy M. Résultats d'une pratique rurale d'accouchements à domicile dans le comté de Sonoma: 1976-1982.
Birth 1984; 11(3): 165-169.

(Outcomes of a rural Sonoma county home birth practice)

Les résultats sont compilés pour 521 femmes qui étaient les clientes d'une obstétricienne sage-femme (obstetrician-lay midwife) faisant des accouchemens à domicile. Le taux de transfert antépartum a été de 13%, mais ce n'étaient pas toutes des complications de la grossesse. Par exemple, sept femmes ont eu des césariennes électives répétées. Le taux de transfert intrapartum a été de 7%. En excluant les césariennes électives, le taux [de césariennes] a été de 5%, soit "considérablement plus bas que la moyenne". Le taux d'épisiotomies a été de 11%. Quatre naissances prématurées ont été des accouchements à l'hôpital planifiés.

Le taux de mortalité périnatale a été de 5.7 pour 1000. Des trois morts périnatales, une était un décès foetal à 34 semaines de grossesse, un était un bébé mort-né lorsque les membranes se sont rompues spontanément en début de travail, le bébé étant en position de naître par les pieds et le cordon prolapsa (sorti avant le bébé), un autre a été pour un bébé n'ayant pas de respiration spontanée. Le bébé a été réanimé et transporté à l'hôpital mais a décédé plus tard. Judith Lumley, dans un commentaire éditorial sur cette étude, dit: "La plupart des critiques obstétricaux considèreraient la naissance à domicile d'un bébé en siège ... comme un important facteur de décès d'enfant qui aurait pu être évité."

22. Anderson R et Greener D. Etude descriptive des accouchements à domicile assistés par des infirmières sages-femmes dans deux services d'infirmières sages-femmes.
J Nurse Midwifery 1991; 36(2): 95-103.

(A descriptive analysis of home births attended by CNMs in two nurse-midwifery services)

Les résultats sont rapportés pour deux services de sage-femmerie à domicile au Texas durant l'année 1987. Des 108 femmes (21.3% de nullipares) planifiant un accouchement à domicile au troisième trimestre, 98 ont accouché à la maison. Cinq (4.6%) ont été transférées à l'hôpital (une mort foetale antepartum de cause inconnue, une pour diabète gestationnel, une par son propre choix, deux pour arrêt de progression en travail actif), une femme a accouché dans un centre de naissance et l'endroit de naissance est inconnu dans quatre cas. Toutes les interventions obstétricales ont eu lieu à l'hôpital. Les taux ont été de 2% pour l'administration d'ocytocine, 1% pour l'analgésie, 1% d'épidurales, 4.6% de monitoring foetal, 1% d'épisiotomies et 2.9% de césariennes (deux pour arrêt de progression du travail et une pour détresse foetale). Seulement sept femmes ont accouché allongées, dont trois à l'hôpital. Les interventions les plus courantes de la part des sages-femmes ont été: 32.7% le bain/la douche, 18.3% l'amniotomie à plus de 6 cm de dilatation et 12.5% d'induction non-ocytocique du travail (huile de ricin, stimulation du col, lavement, stimulation des mamelons, plantes médicinales). Les complications incluaient 4.8% de ruptures des membranes de plus de 24 heures, 1% de méconium épais, 2.9% de détresse foetale, 5.7% de deuxième phase du travail de plus de deux heures (toutes ont accouché à la maison), 3.8% de dystocie d'épaule, 1% de perte sanguine en postpartum de plus de 500cc, et 1% de lacération du troisième degré (ne provenant pas de l'épisiotomie). Trois bébés (3%) pesaient moins de 2500 grammes. Trois bébés sont nés à la maison avant 37 semaines de grossesse parce que leurs mères ne voulaient pas aller à l'hôpital et que la sage-femme estimait le poids foetal à plus de 2500 grammes. Cependant, deux bébés étaient sous cette estimation. Aucun enfant n'a eu d'Apgar à 5 minutes inférieur à 8. La seule morbidité néonatale rencontrée était 3.8% de jaunisses et 3.8% d'hématome céphalique.

23. Duran AM. Sécurité de l'accouchement à domicile: l'étude de The Farm.
Am J Public Health 1992; 82 (3): 450-453.
(The safety of home birth: the Farm study)

Cette étude compare les résultats entre 1707 accouchements assistés de sages-femmes de pratique traditionnelle (lay-midwives) pour la période de 1971 à 1989 à The Farm (une communauté rurale située au Tennesse) avec un échantillonnage d'accouchements hospitaliers assistés par des médecins, tiré du sondage national sur la natalité et la mortalité foetale en 1980 (National Natality/National Fetal Mortality Survey NNS/NFMS) (N = 14033). A The Farm, les femmes accomplissaient leur travail sans analgésie. Les amis et la famille assistaient. Les femmes étaient encouragées à demeurer actives, à manger et à boire. Aucune limite de temps n'était fixée pour le travail, celui-ci durant occasionnellement deux ou trois jours. Les femmes avec des problèmes préexistants tels que diabète, hypertension, sang Rh-négatif, obésité, anémie et, avant 1985, des césariennes antérieures, ont été exclues. Les femmes ayant été accompagnées de non-médecins, sans soins prénataux et avec facteurs de risque tels que définis à The Farm ont également été exclues du sondage national (NNS/NFMS). La capacité de déterminer des rapports de relation de 1.5 ou plus pour la voie d'accouchement et les complications du travail a été plus grande que 99%, pour le faible Apgar à 5 minutes elle a été de 75% (99% pour un rapport > 2), et pour la mortalité périnatale elle a été de 62% (98% pour un rapport > 2).

Les taux de transferts ont été de 1.6% en antépartum, 7.4% en intrapartum et 4.5% en postpartum pour un taux total de 13.5%. Aucune différence significative n'a été trouvée, que ce soit pour les rapports de relations bruts ou ajustés pour la mortalité périnatale, les saignements, les blessures à la naissance, le syndrome de détresse respiratoire, ou un Apgar sous 7 à cinq minutes. Cependant, le taux de césariennes à The Farm a été de 1.5% comparativement à 16.5% pour le sondage national (rapport de relation 0.09, CI 0.08-0.10). [Les données pour The Farm s'étendent à 1989 mais sont comparées avec des données de 1980. Le taux national de césariennes a augmenté à environ 24% vers le milieu des années 1980, l'écart étant bien plus important.] "Les résultats de cette étude suggèrent que pour les grossesses à risque relativement faible, les accouchements à domicile avec l'assistance d'une sage-femme de pratique traditionnelle ne sont pas nécessairement moins sécuritaires que ... les accouchements à l'hôpital avec médecins. Les accouchements à domicile ne doivent pas être interdits sur la base que cette option est automatiquement non-sécuritaire."


Références

ACOG. Déclaration sur l'accouchement à domicile, 1979. (Statement on Home Delivery.)

Adamson GD. & Gare DJ. Accouchements à la maison ou à l'hôpital? (Home or hospital births?) JAMA 1980 ; 243 (17): 1732-1736.

Brody H. & Thompson JR. La stratégie maximin en obstétrique moderne. (The maximin strategy in modern obstetric.) J Fam Practice 1981; 12 (6):977-986 (résumé au chapitre 15).

Brown RA. La pratique sage-femme et l'accouchement à domicile: une vision alternative. (Midwifery and home birth: an alternative view.) Can Med Ass J 1987 ; 137 (10): 875-877.

Dye NS. La médicalisation de l'accouchement. (The medicalization of birth.) The American way of birth. Eakins P, ed. Philadelphie: Temple University Press, 1986.

Home, hospital or birthroom? (A domicile, à l'hôpital ou en chambre de naissance?) Lancet 1986; 2 (8505):494-496.

Mold JW. & Stein HF. L'effet cascade dans les soins cliniques des patients. (The cascade effect in the clinical care of patients.) New Engl J Med 1986; 314 (8):512-514.

Philipp E. Les accouchements planifiés et non-planifiés à domicile. (Planned and unplanned deliveries at home.) Br Med J 1984 ; 288:1996-1997.

Saldana LR. et al. L'accouchement à domicile: l'implication négative issue d'une chambre de naissance en centre hospitalier (Home birth: negative implication derived from a hospital-based birthing suite.) South Med J 1983; 76 (2):170-173.

Tew M. Nous avons la technologie. (We have the technology.)

Nursing Times 1985; 81 (47): 22-24.

Tew M. & Damstra-Wijmenga SMI. Les assistants de naissance les plus sécuritaires: évidences récentes des Pays-Bas. (Safest birth attendants: recent Dutch evidence.) Midwifery 1991; 7: 55-63.

Torres A. & Reich MR. Le déplacement de la naissance de la maison vers l'institution: une étude comparative au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. (The shift from home to institutional childbirth: a comparative study of the United Kingdom and the Netherlands.) Int J Health Serv 1989; 19 (3): 405-414.

Wertz RW. & Wertz DC. L'accouchement: Une histoire de l'enfantement en Amérique. (Lying-in: A history of childbirth in America.) New-York: Schocken Books, 1977.


Notes des traducteurs

<1> Dans les années 1850, Ignaz P. Semmelweis, médecin autrichien, a montré que, dans les salles de travail que les médecins et leurs étudiants visitaient immédiatement après leurs travaux d'anatomie, le pourcentage de mortalité des parturientes chutait de 20% à 2% si ces praticiens acceptaient de se laver les mains avec du savon et du jus de citron. Pour toute réponse, Semmelweis a été évincé de l'hôpital, tourné en ridicule par l'académie de médecine et contraint de s'exiler en Hongrie. L'épidémiologue F. Berrino, qui salue en Semmelweis le premier expémimentaliste clinicien, commente: « Malheureusement, la plus grande évidence empirique ne peut vaincre l'inertie du paradigme dominant si elle n'est pas épaulée par des manoeuvres publicitaires efficaces. » (Berrino, F. L'histoire de l'épidémiologie et de la relation de cette discipline avec la clinique et la prévention. In J. Carpentier & C. Mangin-Lazarus, eds. Retrouver la médecine. Paris: Delagange/Synthélabo, collection Les Empêcheurs de Penser en Rond, 1996, p. 75-80.) [NDT]

<2> Pour une étude plus complète, voir Marjorie Tew, Safer Childbirth? A Critical History of Maternity Care. London: Free Association Books, 1998, notamment le chapitre 1. [NDT]

<3> Le protocole de gestion active (active management) a été défini au National Maternity Hospital de Dublin dans les années 1970. Il comprend entre autres:

[D'après le chapitre 5 de l'ouvrage d'Henci Goer, Obstetric Myths versus Research Realities, p. 83-84, NDT]

<4> Voir à ce sujet le rapport EUR/ICP/MCH 126 publié par l'OMS en 1991: Naissance à domicile programmée dans les pays industrialisés [fichier PDF de 460K]


Traduction et annotations: Marypascal Beauregard & Bernard Bel


[NDT] Pour plus d'informations, consulter :


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