Sites Internet et associations francophones pour une approche « citoyenne » de la naissance
Marsden Wagner. M.D.
Titre original : Technology
in Birth: First Do No Harm
© 1987-2001 Midwifery Today, Inc.
Tous Droits Réservés.
Traduit par Marypascal Beauregard, mai 2001
Récemment, une femme de l'Iowa fut référée à un centre hospitalier universitaire durant son travail à cause de complications possibles. Il fut alors décidé qu'une césarienne devait être accomplie. Après que la chirurgie soit terminée et que la femme soit en repos post-opératoire dans sa chambre d'hôpital, elle tomba en état de choc et mourut. Une autopsie démontra que durant la césarienne, le chirurgien avait accidentellement heurté l'aorte de la femme, la plus grosse artère du corps, menant à une hémorragie interne, au choc et au décès.
Les césariennes peuvent sauver la vie d'une mère ou de son bébé. Les césariennes peuvent également tuer une mère ou son bébé. Comment cela se fait-il ? Parce que chacune des intervention, procédure ou technologie employées durant la grossesse et l'accouchement entraînent des risques, à la fois pour la mère et le bébé. La décision de recourir à la technologie est un tout ou rien, pouvant soit améliorer ou empirer les choses.
Nous vivons dans une époque technologiste. Dès le moment où nous avons pu poser le pied sur la lune, nous en sommes venus à croire que la technologie pouvait résoudre tous nos problèmes. Il n'est donc pas surprenant que les médecins et les hôpitaux utilisent de plus en plus d'outils technologiques sur les femmes enceintes et accouchantes. Est-ce que la technologie a résolu tous les problèmes pouvant survenir durant une naissance? Difficilement. Portons un regard aux données récentes.
Est-ce que l'augmentation récente du recours à la technologie durant la grossesse et la naissance a diminué l'incidence de mortalité et morbidité infantiles ? Aux États-Unis, il n'y eut aucun déclin du nombre d'enfants atteints de paralysie cérébrale durant les trente dernières années. La cause la plus importante de décès chez les bébés est le faible poids à la naissance, mais le nombre de bébés de petit poids n'a pas diminué depuis les vingt dernières années. Le nombre de bébés qui meurent in utero n'a pas diminué depuis une décennie. Même si durant les dix dernières années, il y a eu une légère diminution du nombre de bébés qui sont morts dans les quelques semaines suivant la naissance, les données scientifiques suggèrent une augmentation de bébés survivant avec des séquelles neurologiques permanentes.
Est-ce que l'utilisation plus grande de la technologie sauve d'avantage de vies de femmes enceintes et accouchantes ? Aux États-Unis, les données scientifiques ne démontrent, durant les dix dernières années, aucune diminution du nombre de décès de femmes dans la période périnatale (mortalité maternelle). En fait, les données récentes suggèrent une effroyable augmentation du nombre de femmes décédant durant la grossesse et l'accouchement aux États-Unis. Il peut donc être possible que l'accroissement de l'utilisation de la technologie, en plus de ne pas sauver de vies maternelles, fasse en sorte que d'avantage de femmes décèdent. Cette possibilité a une explication scientifique raisonnable : la chirurgie césarienne et l'anesthésie péridurale ont toutes deux été de plus en plus utilisées dans ce pays et nous savons qu'elles peuvent conduire à la mort.
Nous ne devons pas être surpris de constater les faibles résultats des accouchements high-tech. Depuis plusieurs décennies depuis le milieu du vingtième siècle, le nombre de bébés décédant autour du moment de la naissance a diminué, cela sans être dû aux percées médicales mais principalement aux progrès sociaux comme la diminution de la pauvreté, une meilleure nutrition, de meilleures conditions sanitaires et, très important, à une meilleure planification des naissances ce qui diminua le nombre de femmes à grossesses et accouchements multiples.
Les soins médicaux sont également responsables pour une part du déclin de la mortalité infantile, pas à cause des progrès technologiques mais plutôt à cause de progrès médicaux de base comme la découverte des antibiotiques et la capacité d'accomplir de façon sécuritaire des transfusions sanguines. Il n'y a jamais eu d'évidence scientifique que les interventions hautement technologiques comme l'usage de routine du monitoring fœtal durant le travail aient fait décroître le taux de mortalité infantile.
Ce que cela signifie c'est que de vous en remettre à un médecin utilisateur de haute technologie, dans un centre hospitalier utilisateur de haute technologie ne vous garantit pas l'accouchement le plus sécuritaire. Vous devez vous-même prendre la responsabilité de votre propre accouchement cela incluant l'utilisation de la technologie utilisée pour vous et votre bébé. Souvenez-vous, la technologie n'est ni bonne ni mauvaise. La façon de l'utiliser peut l'être. Les avions sont utilisés pour vous déplacer en visite chez votre famille ou pour laisser tomber des bombes sur les femmes et les enfants. La façon dont est utilisée sur vous la technologie a une grande importance car elle peut soit vous aider ou vous nuire, à vous et à votre bébé.
Comment entrevoyez-vous la perspective d'être enceinte et de donner naissance en vous assurant que la technologie utilisée sera appropriée vous, votre bébé et votre famille ? La première étape est d'obtenir les services du professionnel de la santé adéquat pour vous assister durant la grossesse et l'accouchement. Une décision clé est de décider si votre prestataire primaire de soins de santé sera une sage-femme, un médecin généraliste ou un obstétricien.
Les États-Unis et le Canada sont les seuls pays au monde où des chirurgiens hautement formés nommés obstétriciens assistent la majorité des naissances normales. L'obstétricien américain est à prendre en pitié. Il ou elle essaie d'être tout à la fois et pour toutes les femmes en même temps -- prestataire de soins primaire pour les femme normales et en santé au moment de la grossesse et de l'accouchement, spécialiste des complications de la grossesse et de la naissance, spécialiste des maladies féminines et chirurgien de haut niveau. Nul autre docteur en médecine ne prétend maintenir un tel niveau de compétence dans de si nombreux domaines parce qu'il serait totalement irraisonnable de s'attendre à une telle chose d'un être humain. Est-ce qu'un obstétricien peut accomplir un "nettoyage pelvien" chirurgical sur une femme avec un cancer gynécologique invasif, puis courir vers son bureau et accomplir un bon travail en conseillant tranquillement et patiemment une femme enceinte au sujet de sa vie sexuelle ? Pas vraiment. Même si les obstétriciens américains ont œuvré très fort pour convaincre le public qu'ils sont les personnes les plus sûres pour assister à tous les accouchements, l'évidence scientifique ne le prouve pas. Par exemple, une vaste étude scientifique publiée en 1998 passa en revue toutes les naissances américaines durant un an - plus de quatre millions de naissances. Puisque les médecins se doivent d'intervenir lors des quelques naissances qui comportent des complications sérieuses, l'étude les élimina et se concentra seulement sur les naissances à faible risque. En comparaison des naissances à faible risque sous supervision d'un médecin, les naissances à faible risque supervisées par des sages-femmes ont rapporté un taux de décès inférieur d'un tiers (33%) à celui des médecins pour les nouveaux-nés. De plus, les accouchements assistés de sages-femmes démontrent des taux inférieurs de 31% (près d'un tiers) pour les bébés de petit poids, ce qui signifie moins d'enfants retardés et au cerveau endommagé.
Il n'existe aucune mention dans la littérature scientifique démontrant que les services obstétricaux soient plus sécuritaires que ceux des sages-femmes pour les grossesses et accouchements normaux ou à faible risques. Donc si vous faites partie du plus de 75% des femmes jouissant d'une grossesse normale, la personne la plus adéquate pour vous n'est pas le médecin mais la sage-femme.
Si vous envisagez l'éventualité d'aller à l'hôpital avec un obstétricien comme premier assistant de la naissance, demandez-lui combien de temps il ou elle passera avec vous durant le travail. Une des raison faisant en sorte que la sage-femme est généralement un meilleur choix pour vous assister lors d'un accouchement à l'hôpital est qu'habituellement la sage-femme est présente avec vous durant le travail alors que l'obstétricien est absent. C'est d'une incroyable ironie que les obstétriciens insistent pour que leur clientes n'accouchent qu'à l'hôpital alors qu'eux même n'y sont même pas. Si il n'est pas avec vous à l'hôpital, alors où est-il ?
Depuis cinquante ans maintenant, les États-Unis ont eut un système de soins de santé en maternité dans lequel les femmes entrent en travail, vont à l'hôpital, sont admises par l'infirmière en salle de travail qui les examinent, puis appèlent l'obstétricien qui est soit à la maison où à son bureau (généralement en consultation avec des femmes enceintes normales et en santé). L'obstétricien donne ses consignes au téléphone à l'infirmière qui assistera la femme durant le travail. L'obstétricien viendra peut-être à l'hôpital à un moment quelconque du travail pour examiner brièvement la femme. Mais c'est la tâche de l'infirmière en obstétrique d'évaluer le travail et d'appeler l'obstétricien lorsque la naissance est imminente, pour qu'il puisse alors arriver en coup de vent, attraper le bébé à la dernière minute et recevoir tout le crédit (et l'argent) pour avoir "accouché" le bébé. Si l'infirmière appèle le médecin trop tôt et que le médecin erre dans l'hôpital en attendant l'accouchement, il est en colère contre l'infirmière parce qu'il a perdu son temps. Mais si l'infirmière appèle l'obstétricien trop tard et que le bébé est né avant qu'il ne soit présent, il est furieux contre elle.
Pourquoi est-il important que votre obstétricien soit avec vous durant le travail et au moment de l'accouchement ? Dans une étude sur les cas d'erreurs médicales impliquant de graves séquelles permanentes au cerveau des bébés, l'absence de l'obstétricien a joué un rôle pivot dans la causalité des dommages au bébé pour approximativement le deux tiers des cas. Cette recherche démontra que les conversations téléphoniques entre une infirmière à l'hôpital et un médecin à l'extérieur augmentait les risques d'erreurs de compréhension et de communication ayant des conséquences négatives pour la mère et le bébé. Si vous choisissez un obstétricien en tant que premier assistant de votre accouchement et qu'il ou elle ne peut garantir qu'il ou elle, ou un autre obstétricien sera présent (pas simplement sur appel) lors de votre travail et de votre accouchement, vous gaspillez votre argent, placez la vie de votre bébé en danger et avez besoin d'une autre personne pour vous assister.
Si vous doutez de cette description d'un accouchement à l'hôpital, demandez à n'importe laquelle des 25 000 infirmières en obstétrique des États-Unis. Les infirmières sont des professionnelles hautement formées qui accomplissent ce qui est réellement un boulot impossible. Elles doivent évaluer les femmes enceintes et être présentes lors des accouchements tout en rendant le médecin heureux et cacher le fait qu'il est absent la plupart du temps et dans plusieurs cas n'apporte qu'une minime contribution lors de l'accouchement. Ce qui limite et définit le champ d'action de ces infirmières est qu'elles n'ont aucune autonomie et ne peuvent accomplir quoi que ce soit sans les directives du médecin.
Parce que les obstétriciens américains ont toujours eu des infirmières sous leurs ordres et que maintenant la sage-femmerie revient graduellement dans ce pays, les obstétriciens ont développé une compréhension erronée de la pratique des sages-femmes. Ils croient qu'elles sont en quelque sorte les assistantes des obstétriciens et continuent d'essayer de leur donner des ordres. Mais la pratique de la sage-femmerie est bien différente de la pratique infirmière.
Les sages-femmes sont des professionnelles autonomes qui fournissent des soins en maternité analogues à ceux des médecins généralistes qui accomplissent des services de première ligne en maternité. Si le médecin généraliste perçoit un souffle au cœur et réfère le patient à un cardiologue, cela ne signifie pas qu'il est l'assistant du spécialiste et quelqu'un de moins compétent, mais simplement que le cardiologue détient une expertise différente que celle du généraliste- une expertise pour certaines complications. Le cardiologue formule des recommandations pour le traitement du patient du généraliste que le patient peut décider de suivre ou pas. Le cardiologue sont professionnellement à égalité, collaborent dans un respect mutuel dans le but de donner les soins de la meilleure qualité au patient.
Dans la même veine, un obstétricien n'a pas d'avantage a donner de directives à une sage-femme qu'un cardiologue à un généraliste. La sage-femme peut transférer une femme à un obstétricien à cause d'une complication, mais cela ne fait pas d'elle l'assistante de l'obstétricien. La sage-femme et l'obstétricien collaborent en tant que professionnels égaux.
Trop d'obstétriciens ne le comprennent pas encore et continuent à essayer de contrôler toutes les sages-femmes autour d'eux, les harcelant et dénigrant pour leur pratiques, les expulsant du personnel hospitalier et les accusant de pratique illégale de la médecine. Si vous êtes enceinte, ne vous placez pas vous même au milieu de cette chicane professionnelle. Si vous désirez avoir une sage-femme en tant que première responsable des soins périnataux, trouvez-en une qui ait autant d'autonomie professionnelle que possible dans sa pratique. Si vous envisagez de consulter un obstétricien en particulier pour dispenser vos soins prénataux, une bonne façon de s'informer de son ouverture d'esprit et son attitude envers vous et les femmes en général est de lui demander son opinion sur la sage-femmerie.
Une autre raison pour laquelle les sages-femmes ont une pratique plus sécuritaire que celle des médecins est parce qu'elles utilisent bien moins de technologie inutile. Parce que les obstétriciens sont des chirurgiens, ils transforment l'accouchement en intervention chirurgicale. La preuve de cela est que la femme qui accouche est traitée comme si elle était une patiente en processus de chirurgie: elle est placée sur le dos dans un lit qui est en fait une table de chirurgie modifiée, souvent avec les jambes placées dans des étriers. Depuis vingt-cinq ans, nous savons scientifiquement que cette position est la pire de toutes pour qu'une femme accouche; la tête du bébé comprime le vaisseau sanguin principal de la femme, celui qui alimente l'utérus et le bébé, réduisant alors le sang et l'oxygène se rendant jusqu'à lui. Si la femme est en position verticale (assise, accroupie ou debout) d'avantage de sang et d'oxygène se rendent au bébé, le bassin osseux féminin s'ouvre d'avantage pour laisser passer le bébé et la mère peut donner naissance en profitant des effets favorables de la gravité. Une façon de voir si un hôpital met en pratique des principes modernes en fait de soins en maternité est simplement d'observer dans quelle position les femmes sont placées durant l'accouchement. Si le personnel hospitalier persiste à les positionner sur le dos durant l'accouchement, ils ignorent tout des données scientifiques et continuent de prétendre que l'accouchement est une procédure chirurgicale.
Entre cinquante et quatre-vingt pourcent des naissances dans la plupart des hôpitaux américains impliquent une ou plusieurs procédures chirurgicales, une preuve supplémentaire que les obstétriciens ont changé la naissance en événement médical. Ces procédures comprennent l'usage de médicaments pour induire ou stimuler le travail, l'épisiotomie (couper les parties génitales avec des ciseaux pour augmenter le diamètre vaginal) la pose de forceps métalliques ou de ventouse sur la tête du bébé pour l'extraire (vous pouvez imaginer le risque impliqué durant cette procédure) et la chirurgie césarienne pour sortir le bébé par incision. En réalité, toutes ces procédures ne sont nécessaires que pour moins de vingt pourcent des naissances. Et puisque toutes les procédures entraînent des risques, la haute fréquence avec laquelle elles sont employées inutilement lors des accouchements assistés de médecins conduit à d'avantage de bébés morts ou blessés qu'il n'y en aurait jamais lors des accouchements assistés par des sages-femmes. Un grand nombre d'études rapportent des évidences documentées à l'effet que les sages-femmes emploient bien moins d'interventions technologiques que les médecins. Un cas à noter, celui de l'épisiotomie. De la moitié au tiers de toutes les femmes américaines accouchant de leur premier bébé avec l'assistance de médecins subissent cette coupure à leurs parties génitales. Il est scientifiquement prouvé que pas plus de vingt pourcent des femmes n'ont besoin de cette coupure; le meilleur taux étant approximativement de cinq pourcent. Parmi les sages-femmes indépendantes pratiquant aux États-Unis (ce qui est possible quand les médecins ne leur disent pas quoi faire ), entre deux et vingt pourcent procèdent à des épisiotomies.
Est-ce le fait que les sages-femmes coupent beaucoup moins que les médecins qui est important ? L'évidence scientifique démontre que de subir une épisiotomie signifie plus de saignement, plus de douleur, plus de déformation permanente du vagin et de rapports sexuels douloureux pour des mois et parfois même des années. Ainsi, une épisiotomie inutile est une forme d'abus sexuel. Certains groupes féministes sont préoccupés avec raison des mutilations génitales féminines dans certains pays d'Afrique. Elles doivent être tout aussi concernées au sujet des millions de femmes américaines qui ont souffert de mutilation sexuelle féminine - l'incision inutile de leurs parties génitales lors de l'accouchement entre les mains des médecins.
Pendant que les sages-femmes ont confiance dans le corps des femmes, utilisent une technologie plus accessible comme l'usage de leurs mains expérimentées et comprennent l'importance de préserver la normalité, les médecins en général ne croient pas au corps des femmes mais plutôt aux médicaments et aux machines, utilisent de la haute technologie et s'attardent à découvrir l'anormalité. Alors avoir un obstétricien hautement qualifié pour vous assister lors de votre accouchement est à peu près aussi censé que d'engager un chirurgien pédiatrique comme gardien d'enfant pour votre enfant de deux ans pétant de santé lorsque vous sortez pour une soirée. Tout comme l'obstétricien qui donne à une femme normale une injection pour accélérer les choses, le chirurgien pédiatrique surveillera votre enfant en s'attardant à la gestion médicale : lorsque votre énergique bambin deviendra fatigué et irritable, le pédiatre lui donnera une injection pour accélérer son sommeil. Le résultat ? Dans un cas, la médicalisation de la naissance (rappelez-vous que l'accouchement n'est pas une maladie) avec beaucoup d'interventions inutiles et risquées, des soins médicaux très coûteux et dans l'autre la médicalisation de l'enfance (être un bambin de deux ans non plus n'est pas une maladie) avec des interventions risquées et inutiles ainsi qu'un gardiennage très coûteux.
Lorsque vous prenez une décision quant à votre premier prestataire de soins en maternité, il est important de poser des questions aux sages-femmes et aux médecins au sujet de leur pratique: cherchez à savoir si ils ou elles préfèrent vous placer sur le dos lors de l'accouchement, quelle est la fréquence de l'utilisation de l'épisiotomie, des forceps et de la ventouse, le taux de césarienne. Si ils ne connaissent pas leurs propres taux d'intervention ou refusent de vous dévoiler les chiffres, allez voir ailleurs ! Soyez à l'affût de l'attitude paternaliste, des insinuations à l'effet que vous ne pourriez comprendre tout ce bagage technique ou de celle « vous devez me faire confiance, je suis le médecin ».
Une décision importante à prendre est de savoir si vous allez accoucher à la maison, dans un centre de naissance ou un hôpital. Une documentation scientifique impressionnante démontre que le domicile est un endroit parfaitement sécuritaire pour accoucher si vous faites partie du plus de 80 pourcent des femmes n'ayant aucune complication médicale sérieuse durant la grossesse. La documentation scientifique indique qu'il est important de s'assurer de la présence d'une personne adéquatement formée pour vous assister à la maison, que ce soit une sage-femme traditionnelle, une infirmière sage-femme ou un médecin. L'endroit choisi pour l'accouchement doit également se situer dans un délai de 20 minutes d'un centre hospitalier. L'avantage le plus important de l'accouchement à la maison est que la femme est en plein contrôle de la situation. Un autre avantage important est que la technologie inutile est bien moins utilisée. Pour un hôpital, dire qu'il peut être « comme à la maison » serait comme d'afficher « pain maison » dans la vitrine d'une boulangerie . Un centre de naissance autonome est également un choix parfaitement légitime pour une grande majorité de femmes qui n'ont pas de complications sérieuses durant la grossesse. Mais ne vous faites pas avoir quand un hôpital vante son « centre de naissances ». Si il n'est pas autonome, - c'est à dire hors de l'hôpital- il demeurera sous la supervision du centre hospitalier et de ses médecins et la femme ne sera pas en contrôle de ses décisions au moment d'accoucher. Une littérature scientifique abondante affirme qu'il est sécuritaire de donner naissance dans un centre de naissance autonome géré par des sages-femmes. Par exemple, une étude sur plus de dix mille femmes ayant accouché dans plus de quatre-vingt centres à travers les États-Unis démontre que l'accouchement dans ces endroits est aussi sécuritaire que l'hôpital pour un groupe comparable de femmes à faible risque.
Assurez-vous de poser des questions au sujet des pratiques hospitalières de l'endroit où vous songez à accoucher. Aurez-vous la liberté de choisir le type d'accouchement que vous désirez ?
Souvenez-vous, la liberté signifie d'être en contrôle de tout ce qui vous arrive. Ce n'est pas de donner la permission de faire ceci mais pas cela. Pouvez-vous invitez qui vous voulez lors de l'accouchement ? Certains hôpitaux limiterons les personnes présentes. Cependant, ils peuvent faire entrer n'importe qui sans vous demander votre avis, comme par exemple un groupe d'étudiants en médecine. Pouvez-vous vous présenter avec un plan de naissance écrit qui sera respecté et honoré ou auront-ils une attitude ambiguë face à un tel plan et vous considérerons comme une « mauvaise patiente » ? Plusieurs hôpitaux se font compétition pour des clients et montrent aux femmes enceintes leur magnifiques « chambres de naissance ». Souvenez-vous que ce qui est important n'est pas la chaise berceuse ou de jolis rideaux, mais si oui ou non vous serez en contrôle.
Toujours garder à l'esprit que les hôpitaux sont sous le contrôle absolu des médecins et que les politiques et règlements sont faits pour accommoder le personnel, pas vous. Les hôpitaux sont conçus pour traiter les gens malades et puisqu'une femme enceinte et accouchante n'est pas malade, bien des choses qui se déroulent à l'hôpital ne conviennent pas à ses besoins. Un simple exemple : plusieurs accouchements prennent de dix à douze heures, durant lesquelles il y aura un ou plusieurs changements de personnel (qui sont sur des horaires de huit heures). Même si les données scientifiques démontrent l'importance capitale pour la femme de bénéficier du support continu de la part d'une personne qu'elle connaît, durant votre travail à l'hôpital vous avez de grandes chances d'avoir à composer avec un ou plusieurs changement de personnel et plusieurs étrangers se présentant dans votre chambre.
Demandez si les femmes sont placées sur le dos durant l'accouchement. Demandez à connaître le taux d'épisiotomie, d'utilisation des forceps, de la césarienne. Ne vous contentez pas de la réponse usuelle « cela varie selon les médecins ». Ne les croyez pas si ils vous disent ne pas savoir le taux de césarienne de l'hôpital, ces chiffres sont obligatoirement fournis aux autorités médicales et requis dans plusieurs endroits pour compilation à des fins statistiques. Dans l'état de New York par exemple, une loi confère le droit au patient d'obtenir toutes ces informations et un dépliant officiel est remis à toutes les femmes enceintes comprenant la liste des taux de césarienne pour chacun des hôpitaux de l'état.
Certaines d'entre vous croient que le plan d'assurance santé peut limiter votre choix de prestataire de soins et l'endroit où vous allez accoucher. Dans ce cas, vous devrez être plus agressive pour avoir ce que vous désirez vraiment. Ne soyez pas effrayées de demander ce qui devrait être votre droit le plus absolu pour votre famille et en tant que femme accouchante. Un assureur un entrepreneur qui doit garder les consommateurs satisfaits pour survivre. Si votre plan n'inclut pas les services d'une sage-femme est vous désirez en avoir une, demandez-le. Si vous désirez accoucher hors de l'hôpital et votre plan ne le prévoit pas, demandez-le. De plus en plus de plans incluent maintenant les sages-femmes parce qu'ils ont découvert que la pratique des sages-femmes est aussi sécuritaire que celle des médecins et coûtent bien moins cher. Le plus gros fournisseur de plan d'assurance santé du Nouveau-Mexique, par exemple, a plus de sages-femmes à son emploi que d'obstétriciens et près de quatre-vingt pourcent de tous les accouchements à l'hôpital qui sont assurés par ce service sont assistés seulement par des sages-femmes
Lorsque vous vous questionnez à savoir si une technologie est appropriée pour vous, il est important que vous saisissiez la différence entre les faits et les jugements de valeur. La probabilité (chance) que l'usage de la technologie améliore votre état (efficacité) et la probabilité (chance) que l'usage de la technologie rende les choses plus compliquées (risques) sont des faits qui peuvent être scientifiquement évalués. Mais la sécurité et les bénéfices sont des jugements de valeur au sujet de l'acceptabilité de ces chances. Pour être appropriés, les bénéfices ainsi que la sécurité de la technologie doivent être évalués par ceux sur lesquels elle sera utilisée. Les scientifiques peuvent mesurer l'efficacité et les risques, les sages-femmes et les médecins peuvent informer la femme sur les données disponibles au sujet de ces chances (meilleures ou pires) mais la personne prenant ces chances (la patiente) est la seule qui peut légitimement décider si l'une pèse plus lourd que l'autre dans la balance. Il est à la fois inapproprié et dangereux pour un médecin ou une sage-femme de dire à une patiente que quelque chose est « sécuritaire » lorsqu'ils ne sont pas ceux qui prennent cette chance. Par contre, le rôle du médecin et de la sage-femme se limite à suggérer de possibles interventions et d'expliquer les chances qu'elles rendent la situation meilleure ou pire.
Chaque fois que quelqu'un suggère l'usage d'une technologie sur vous, vous devez retourner chaque pierre à savoir si vos chances iront du côté du bénéfice ou du risque. Il est du devoir de tout médecin, sage-femme, ou infirmière de vous fournir une information complète à ce sujet. Cependant, vous devez accepter votre responsabilité d'aller chercher la pleine information car vous ne pouvez toujours vous fier sur votre prestataire de soins pour vous la fournir. Si elle n'est pas exhaustive et complète, vous devez la demander. Tous les efforts doivent être faits pour l'obtenir la plus complète et honnête possible. Parce que vous souhaits et ceux du médecin peuvent souvent se heurter, il est parfois difficile d'obtenir une version objective. Trop souvent, le médecin ne donne qu'une partie de l'information en pensant vous rendre une patiente plus complaisante qui acquiescera à tout ce qu'il désire et suggérera ultérieurement. Une façon d'obtenir une information objective est d'insister pour voir les données scientifiques sur lesquelles s'appuie l'information. « Montrez-moi les données » est une bonne stratégie pour obtenir une meilleure information. Une autre façon importante d'obtenir des données objectives est de demander une deuxième opinion qui peut heureusement fournir une deuxième piste de réflexion. Un raccourci puissant et efficace de découvrir si une technologie en particulier est susceptible de vous aider est disponible dans les six tableaux synopsis à la fin du volume de Enkin et al, "A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth" (voir à la fin du chapitre pour une description détaillée de ce livre.) Toutes les interventions les plus communes utilisées durant la période de grossesse et d'accouchement sont classées selon une révision soignée de l'évidence scientifique disponible sur chacune d'entre elles :
Un regard sur ces tableaux est une mine d'informations. Vous pouvez désirer vérifier combien de ces pratiques inefficaces ou nuisibles sont toujours en usage dans tout hôpital dans lequel vous envisagez d'accoucher.
Le processus pour obtenir de l'information peut être piégé, comme le démontrent les quelques exemples suivants. Durant la grossesse, il peut être opportun de vérifier votre habileté à obtenir de l'information sur la technologie et de voir à quel point la sage-femme, l'infirmière ou le médecin sont prêts à vous en fournir une objective.
Il est fort probable qu'une échographie de routine vous sera suggérée au tout début de votre grossesse. C'est l'occasion parfaite pour poser quelques questions . « Quelles sont les chances pour que cette échographie rendent la situation plus compliquée ? Est-ce qu'une telle procédure est sécuritaire ? » Si la réponse est un classique « oui, les ultrasons durant la grossesse sont sécuritaires », les clochettes d'alarme doivent retentir dans votre tête parce que vous n'avez pas obtenu l'information complète. Vous devez alors demander « montrez-moi les données sur la sécurité de l'utilisation des ultrasons durant la période prénatale », dans le but de vérifier ce que l'on vous dit à ce sujet. En tant que scientifique, je peux vous assurer que la seule réponse adéquate à votre question est « nous ne le savons pas parce qu'il n'y a pas suffisamment de données scientifiques pour prouver la sécurité des ultrasons durant la période prénatale ». Certaines recherches indiquent que les ultrasons pourraient causer une croissance plus lente du fœtus lorsqu'il est encore dans l'utérus. Une autre a démontré la possibilité que certains enfants échographiées in utérus pouvaient plus tard montrer de légers déficits neurologiques. Nous avons besoin de d'avantage de recherche sur chacun de ces points. Mais d'un point de vue scientifique, il est impossible d'affirmer aujourd'hui que l'usage de l'échographie durant la grossesse est parfaitement sécuritaire.
La question suivante à poser lorsqu'un tel examen est proposé est « quels sont les risques d'empirer les choses ? » Lorsqu'on vous dit qu'une des raison pour l'examen est de voir si le fœtus présente des anomalies, demandez « Quelles sont les chances que le défaut en question soit bien identifié (un résultat positif au test de dépistage) et quelles sont les risques que l'anomalie ne soit pas bien identifiée (faux positif) ? »
Si votre prestataire de soins ne peut ou ne veut répondre à cette question, prenez garde !
Encore une fois, vous pouvez comparer, par rapport à ce qu'on vous a dit, la meilleure donnée scientifique disponible : Si cent grossesses sont échographiées de routine pour dépister un défaut chez le foetus, 2 sur cent auront un vrai positif (c'est à dire que si l'examen dit que le foetus porte un défaut il le portera vraiment) et un sur cent sera un faux positif (c'est à dire que l'examen dira que le foetus porte un défaut alors que c'est un foetus normal). Donc si toutes les femmes avec un résultat positif se voient offrir un avortement thérapeutique, pour chaque deux foetus porteurs de défauts, un foetus normal sera avorté. Combien de femmes se font expliquer ces données avant de se voir offrir l'examen de routine ?
Votre prochaine question lorsqu'une échographie est suggérée devrait être « Est-ce qu'il y a de meilleures chances que mon bébé survive à la grossesse et la naissance si cet examen est fait et quelles sont les données ?» La réponse adéquate est qu'une vaste étude américaine sur plus de quinze mille femmes enceintes ne démontre aucune amélioration des taux de mortalité chez les bébés si l'échographie de routine est accomplie.
Un scientifique publia le résumé suivant sur l'échographie contemporaine, accomplie dans les règles de l'art : « L'observateur attentif doit être indulgent dans son étonnement à constater à quel point la profession médicale est maintenant si impliquée dans l'examen en grand nombre des patientes enceintes avec des appareils émettant de grandes sources énergétiques n'ayant pas prouvé leur innocuité pour obtenir une information n'ayant jamais démontré avoir une quelconque valeur clinique par des techniciens qui n'ont pas de certification de compétence pour accomplir ces examens. » Pour toutes ces raisons, le American College of Obstetricians and Gynecologists, the American College of Radiology et le US Government's Preventive Services Task Force émettent tous des recommandations contre le dépistage de routine à l'aide de l'échographie pour les grossesses à faible risque. C'est exactement ce type d'information objective, à consonance scientifique dont vous avez besoin pour faire des choix éclairés au sujet de l'utilisation de la technologie qui sera utilisée sur vous durant la grossesse.
Parce qu'une situation pourrait survenir durant l'accouchement où les contraintes de temps limitent l'opportunité de recevoir une pleine information sur la technologie ou procédure qui sera possiblement utilisée sur vous, il est plus prudent de voir à obtenir une pleine information bien avant votre date prévue d'accouchement sur les technologies utilisées le plus fréquemment durant les naissances. Une brève mention a entre autre été faite au sujet de l'épisiotomie, l'incision chirurgicale des parties génitales. Depuis que dans les hôpitaux américains vingt pourcent ou plus des femmes ne donnent pas naissance mais que leurs bébés sont plutôt sortis par l'incision de la césarienne, vous avez besoin d'information sur cette technologie bien avant votre accouchement. Il n'y a pas meilleur exemple de l'approche chirurgicale de la naissance que la césarienne parce que c'est la solution ultime de tout chirurgien: « coupez ça de là! ». Certains obstétriciens sont tellement amourachés de cette solution technique pour l'accouchement qu'ils en font maintenant la promotion comme étant préférable à la voie vaginale normale d'accouchement
Un article récent dans un journal médical prestigieux proposait l'extraction chirurgicale de tous les bébés par césarienne conjointement avec la politique d'exiger d'obtenir une décharge signée par les femmes trop inconscientes pour insister sur l'accouchement vaginal. Une autre étude publiée dans un autre journal réputé tenta de démontrer, en utilisant des données extrêmement biaisées, que les efforts pour faire baisser le taux de césarienne sous la barre des vingt pourcent aux États-Unis serait dangereux, une proposition qui va à l'encontre d'une quantité massive de données scientifiques. Un troisième article dans un autre journal médical insistait sur le fait que les femmes ont le droit de demander un accouchement par césarienne même lorsqu'il n'y a aucune raison médicale de le faire. Pendant ce temps, un livre populaire récent « grand public » incitait fortement les femmes à demander une césarienne de routine pour leur accouchement « pour maintenir le tonus vaginal d'une adolescente et que les médecins pouvaient facilement trouver une explication médicale qui conviendrait à la compagnie d'assurance » . Donc un vagin tonique et étroit pour votre partenaire sexuel devrait être votre préoccupation principale et il est parfaitement correct pour votre médecin de mentir et frauder la compagnie d'assurance. L'approche chirurgicale de la naissance est prise d'une crise de folie furieuse!
Quelle est la vérité, scientifiquement parlant, à propos de la césarienne ? Comparez ce que vous avez entendu avec la documentation scientifique suivante. Encore un fois, dans votre recherche sur cette intervention chirurgicale majeure, la première question est « ä quel point la césarienne est sécuritaire ? » Soyez toujours à l'affût des tentatives pour esquiver la question. Nous parlons ici d'une chirurgie abdominale majeure qui entraîne des risques majeurs. Commençons avec les risques pour la femme; il y a quatre à huit fois plus de risques de mourir avec la césarienne en comparaison d'un accouchement vaginal. Même une césarienne de routine, sur rendez-vous, avec aucune complication médicale présente comme raison pour la chirurgie entraîne des risques deux fois plus élevés de mortalité.
Même si la femme ne meurt pas, elle est à risque de plusieurs complications sérieuses suivant la chirurgie, comme une incision accidentelle de sa vessie ou d'autres organes internes et vingt pourcent de risques qu'elle contracte une infection post-opératoire. Puisque le femme manifeste souvent de la fièvre avec son infection, cela nécessite des examens plus poussés sur son bébé comme des prélèvements sanguins et même parfois une ponction lombaire de l'enfant.
Subir une césarienne affecte également les futures possibilités reproductives de la femme car elle peut voir ses chances de devenir à nouveau enceinte diminuer. Si elle le devient, elle est à risque plus élevé que sa grossesse se développe hors de son utérus, une situation qui ne permet jamais la survie du bébé et qui est une menace à la vie de la mère. Si, dans ses grossesses subséquentes elle parvient à mener à les mener à terme et débute le travail, elle est également à risque de subir deux complications sérieuses durant l'accouchement, toutes deux pouvant être des menaces pour sa vie et celle de son bébé : un placenta bloquant la sortie de l'utérus (placenta praevia) ou un placenta se détachant de lui-même avant la naissance du bébé (placenta abrupto) .
Même si certaines femmes sont prêtes à prendre des risques pour leur propre corps, il est très difficile d'en trouver une prête à en prendre avec la vie ou la santé de son bébé simplement pour sa propre convenance ou pour éviter la douleur du travail. Les risques suivants pour le bébé né par césarienne sont donc d'une grande importance. Il y a environ cinq pourcent de risques que lorsque le chirurgien coupe le corps de la femme lors de la césarienne il coupe accidentellement son bébé. Parce que tout le liquide amniotique n'est pas expulsé des poumons du bébé par la pression du passage vaginal, d'avantage de bébés nés par césarienne développent un sérieux syndrome de détresse respiratoire, un des plus grand tueur de bébés nouveau-nés. Parce que les médecins ne sont pas aussi bons qu'ils voudraient bien l'être dans leurs estimations de l'âge foetal, même avec l'usage de l'échographie, la césarienne peut être accomplie trop tôt et le bébé sera prématuré. La prématurité est aussi une grande tueuse de bébés et entraîne un risque accru de dommages cérébraux pour le bébé. Il est difficile d'imaginer qu'une femme ayant reçu une pleine information sur les risques pour elle-même et son bébé persiste à demander une césarienne sans raison médicale. Les obstétriciens ont suivi le mouvement du « choix de la femme » qui, dans un sens est une bonne chose sauf qu'ils poussent le choix seulement vers ce que les obstétriciens veulent accomplir de toute manière. Par exemple, depuis des années l'évidence scientifique a prôné l'accouchement vaginal après une césarienne antérieure (appelé AVAC) plutôt que de recommencer une nouvelle césarienne. Les médecins, cependant, n'ont jamais vraiment encouragé l'accouchement vaginal après une césarienne mais ont d'avantage insisté sur la césarienne répétée. Encourager les femmes à avoir le droit de choisir une chirurgie majeure pour laquelle il n'y a pas de raison médicale est ridicule aussi bien que dangereux. Il a été établi légalement et éthiquement que les patients ont le droit de refuser un traitement même lorsqu'il est médicalement indiqué de le faire mais ils n'ont jamais eut le droit de choisir un traitement lorsqu'il n'était pas requis. Les médecins ne sont pas tenus d'accomplir des chirurgies majeures quand elles ne sont pas justifiées. Le « choix » des femmes est clairement limité aux options médicalement valides.
Il y eut une épidémie de césariennes inutiles parce que les médecins apprécient les solutions rapides et chirurgicales pour la naissance. Maintenant, une autre technologie prend des proportions épidémiques parce que les médecins la vendent le plus possibles aux femmes : l'anesthésie péridurale contre la douleur du travail (la péridurale pour la césarienne est un autre sujet car elle est celle qui est préférée pour cette chirurgie majeure). Une nouvelle sous-spécialité des médecins en obstétrique-anesthésie est construite exclusivement sur la base économique de la péridurale pour la douleur du travail normal, donc ils ont besoin d'un grand nombre de femmes faisant usage de la péridurale comme moyen de soulager la douleur si ils veulent entrer dans leurs frais (leur journal professionnel contient même des annonces publicitaires pour l'achat de jets privés). Ces nouveaux spécialistes vont dans les cours de préparation à l'accouchement et parcourent les corridors des départements d'obstétrique pour vendre leur péridurale. Leur tactique implique de dire aux femmes que la péridurale est « sécuritaire ». Mais à quel point l'est-elle en réalité ?
Vingt-trois pourcent ou près de une femme sur quatre ayant reçu une anesthésie péridurale développera des complications. Une complication indésirable est la mort suivant l'anesthésie, qui survient trois fois plus fréquemment que pour une femme n'en ayant pas reçue. Une péridurale sur cinq cent amènera des problèmes neurologiques temporaires comme la paralysie de la femme et dans un cas sur un demi-million, le dommage sera permanent. Ces risques extrêmes liés aux péridurales ne sont pas tellement communs mais plusieurs risques, bien que moins sérieux, sont néanmoins bien plus communs. Quinze à vingt pourcent de toutes les femmes sous péridurale développeront une fièvre qui nécessitera l'administration d'antibiotiques et d'examens indésirables chez le bébé. Quinze à tente cinq pourcent de toutes les femmes recevant la péridurale ne peuvent uriner et doivent avoir un tube inséré dans leur vessie. Trente à quarante pourcent des femmes recevant la péridurale souffriront de maux de tête sévères durant des heures ou des jours suivant l'intervention et vingt pourcent en souffrent encore un an plus tard. Elles ont eu un soulagement de la douleur pour quelques heures durant le travail mais auront à endurer des douleurs dorsales pour un an ou plus ! Parce que les douleurs dorsales est une composante essentielle des mécanismes normaux du corps pour la progression du travail et puisque la péridurale élimine cette douleur nécessaire, elle élimine également les mécanismes normaux de progression du travail. On doit donc s'attendre à ce qu'une quantité considérable de recherche scientifique fasse état d'un travail plus long si la femme reçoit la péridurale. Puisqu'un travail normal n'est plus possible, il y a quatre fois plus de risque d'usage de forceps ou de ventouse lors de la naissance et au moins deux fois plus de risques de césarienne après l'administration d'une péridurale. Ces interventions chirurgicales entraînent évidemment leurs propres risques pour la mère et l'enfant. Donc une femme choisissant de recevoir une péridurale pour ressentir moins de douleur lors d'un travail qui sera plus long et si une césarienne est accomplie, d'avantage de douleur durant plusieurs jours suivant l'accouchement et des risques accrus pour elle est son bébé. La péridurale présente donc plusieurs risques sérieux pour la mère. Est-elle risquée pour le bébé ? Puisqu'il est peu fréquent qu'une femme veuille choisir une forme de soulagement de la douleur qui place son bébé à risque, les femmes ne savent pas que dans huit à douze pourcent des cas où la femme reçoit la péridurale, une hypoxie foetale sévère (manque d'oxygène pour le bébé in utero) est perçue sur le moniteur foetal. Le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues, après avoir pris connaissance de la fréquence à laquelle les bébés naissants souffrent d'hypoxie suite aux péridurales administrées aux mères, recommandent que toutes les femmes recevant cette forme d'anesthésie soient soumises au monitoring foetal continu pour que l'hypoxie soit identifiée
Est-ce que le manque d'oxygène a un quelconque effet permanent sur le bébé ? La recherche a démontré que les nourrissons d'un mois, nés de mères ayant reçu la péridurale ont des tests neurologiques pouvant suggérer des dommages cérébraux mineurs. Puisque cette découverte n'est pas complètement validée scientifiquement, cela demeure une possibilité préoccupante qui devrait être mentionnée aux femmes auxquelles on offre la péridurale. Un autre risque entraîné par l'anesthésie qui se retrouve dans plusieurs interventions et technologies utilisées durant l'accouchement : « l'effet cascade ». Cela signifie qu'une intervention en amène une autre, qui elle même en entraîne une autre et ainsi de suite
Si par exemple une femme reçoit un médicament pour induire le travail ou le stimuler, cela mène à des contractions plus douloureuses, ce qui mène à l'utilisation de l'offre d'anti-douleurs, généralement la péridurale qui, nous l'avons vu, entraîne une augmentation de l'utilisation des forceps ou de la ventouse - qui mène à l'épisiotomie - ou encore la césarienne avec présence de fièvre chez la mère et des examens et traitements chez le bébé.
Il y a une autre cascade d'interventions durant le travail; par exemple, le monitorage foetal de routine conduit à d'avantage de césariennes qui conduisent à d'avantage de syndrome de détresse respiratoire ou de prématurité qui conduisent à placer le bébé en unité de soins néonataux. Chacune de ces intervention comporte un risque pour la mère et l'enfant ! Il est facile de voir à quel point l'approche haute-technologie de l'accouchement crée actuellement plusieurs nouveaux problèmes. Plutôt que de changer leurs habitudes, cependant, les médecins concluent que l'accouchement est bien risqué, lorsqu'en réalité ils ont eux-mêmes fait en sorte qu'il le soit. C'est l'une des raison importante pourquoi l'accouchement à la maison, les centres de maternité autonomes et bénéficier des services de votre propre sage-femme en tant que première responsable des soins en maternité sont tous associés avec de moindres risques et par ailleurs des soins plus sécuritaires.
Aucun médecin honnête ne suggérerais que les anti-douleurs administrés durant le travail sont exempts de risques. Mais dans leur poursuite de soulagement de la mère en travail, les médecins en viennent inévitablement à prescrire des médicaments alors qu'il y a, en fait, plusieurs moyens non-pharmacologiques de soulager la douleur. Par exemple, la recherche scientifique a prouvé l'efficacité de nombreuses techniques sans médication pour soulager la douleur du travail normal, notamment : la présence continue d'une sage-femme, doula, ou être cher; se baigner dans un bain chaud ou prendre une douche, la liberté de mouvement et de position, le massage, l'acupuncture, la réflexologie. Aucune de ces techniques n'impliquent de risque pour la mère ou son bébé et sont souvent valorisées par les sages-femmes mais rarement par les médecins.
D'autres technologies nuisibles en aparté de celles déjà mentionnées sont fréquemment utilisées durant l'accouchement comme l'utilisation de médicaments pour induire ou accélérer le travail, l'utilisation de forceps ou de ventouse et l'incision de vos parties génitales (épisiotomie), mais l'espace actuel de cet article ne permet pas une revue de chacune d'entre elles. ä la fin de ce chapitre et ailleurs dans ce livre, vous trouverez de l'information sur la manière de trouver des données fiables sur les technologies spécifiques sujettes à être utilisées durant votre grossesse et votre accouchement.
Pour comprendre pourquoi tant de technologie inutile est utilisée durant la grossesse et l'accouchement, il est nécessaire de comprendre comment on en vient à s'en servir. Nous devons premièrement nous demander si l'usage d'une nouvelle technologie est précédée par une évaluation scientifique rigoureuse puis suivie d'approbation officielle quant à son usage ainsi que la formation requise pour que les médecins puissent s'en servir. Tristement, la vérité est ailleurs. Un exemple d'une technologie récente s'étant répandue aux États Unis illustre bien la réalité.
Il y a plusieurs années, un médicament avec le nom générique de misoprostol (nommé Cytotec par la compagnie pharmaceutique qui le fabrique) a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) en tant que produit sous prescription pour certains troubles de l'estomac (en particulier les ulcères gastriques). Il est connu qu'un des effet secondaire est des crampes sévères ou contractions de l'utérus et pour cette raison la monographie spécifie qu'il ne doit jamais être utilisé chez les femmes enceintes. es obstétriciens, cependant, ont découvert qu'administré oralement ou vaginalement le Cytotec, à cause de ses effets secondaires sur l'utérus induire ou accélérer le travail de l'accouchement.
Donc sans évaluation préalable de l'utilisation du Cytotec pour l'induction du travail, les obstétriciens commencèrent à l'utiliser sur les femmes accouchantes. Les médecins commencèrent à décrire sur l'Internet cette nouvelle façon d'induire le travail. Un médecin écrit « je dois dire avoir entendu de bien bonnes choses au sujet du Cytotec. J'incite cependant à la prudence. Ce produit rend le col complètement en bouillie » (cette emphase provient du message Internet et non de moi). Quelques études ont été publiées dans des journaux obstétricaux mais sont trop minces pour donner une évidence scientifique adéquate au sujet de l'utilisation du produit. Mais ces études démontrent quand même certains risques, comme la tendance à l'augmentation des battements du coeur foetal ainsi que d'autres signes de détresse et pour certaines femmes, l'utérus peut exploser ou déchirer. Une revue de l'évidence scientifique faite par un corps scientifique prestigieux dit qu'à cause de l'absence d'évaluation scientifique et le report d'effets secondaires sérieux, l'utilisation du Cytotec pour l'induction du travail « ne peut être recommandé pour l'utilisation routinière en ce moment ».
Que le Cytotec ne soit pas approuvé par la FDA pour l'induction du travail, qu'il ne soit pas approuvé pour cette utilisation par le manufacturier (qui persiste à spécifier sur la monographie qu'il ne doit pas être administré aux femmes enceintes), ne soit pas approuvé par le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues ou les organisation de sages-femmes pas plus qu'il ne possède l'approbation des scientifique pour l'usage routinier à grande échelle ne semble pas avoir d'effet apparent sur la fréquence avec laquelle les médecins ont commencé à l'utiliser. Et rien ne peut les arrêter d'utiliser le Cytotec pour les inductions pas plus qu'il ne semble pouvoir altérer leur enthousiasme face à ce produit. Rien ne peut non plus les empêcher d'utiliser le Cytotec pour cette fin à laquelle le produit n'est pas destiné parce que même si la FDA doit approuver un médicament avant son arrivée sur le marché, une fois qu'il y est, n'importe quel médecin peut l'utiliser pour n'importe quelle raison, à n'importe quelle dose sur n'importe quel patient.
Après qu'un obstétricien du Dakota du Sud m'ait fièrement dit lors d'un repas qu'il était le premier médecin de sa communauté à utiliser le Cytotec pour l'induction et incitait maintenant les autres à la faire, il me justifiait ainsi son comportement : « Nous allons attendre une éternité que les bureaucrates de la FDA à Washington DC donnent leur accord, donc nous devons l'essayer nous-mêmes si nous voulons faire des progrès. » Lorsque je lui ai demandé, il admit qu'il n'informait pas les femmes à qui il administrait le Cytotec que ce produit n'était pas approuvé par la FDA pour cet usage, pas plus qu'il ne favorisait le choix éclairé. Il s'esclaffa lorsque je suggérai qu'il expérimentait sur les femmes sans les informer et encore moins leur consentement. Le département de la santé de l'état de l'Orégon m'ont déjà dit que leur dossiers montraient que le Cytotec était le produit le plus utilisé pour les inductions dans cet état, sur des centaines de femmes.
L'utilisation du Cytotec sur les femmes au moment de l'accouchement s'est répandu comme une traînée de poudre pour une raison très simple, m'ayant été confiée par plusieurs médecins : son utilisation permet un retour à une obstétrique « de jour » - c'est cela, les femmes s'amènent à l'hôpital aux premières heurs du matin et sont induites au Cytotec, donnant naissance vers la fin de l'après-midi et le médecin est de retour à la maison pour le repas du soir. Combien de femmes auront leur utérus déchiré avant qu'une poursuite légale mette finalement un frein à cette pratique? Je cherche personnellement à en savoir d'avantage sur les cas où les inductions au Cytotec ont été accomplies sans consentement pleinement éclairé et s'est terminé par des déchirures utérines, des lacérations du col ou d'autres complications sérieuses
La façon inconstante, sans vérification préalable avec laquelle le Cytotec est utilisé pour l'induction est typique des technologies utilisées durant la grossesse et l'accouchement. Les dépistages aux ultrasons et le monitoring foetal durant le travail sont d'autres exemples de l'introduction incontrôlée et de la dissémination de technologies non-évaluées. Il y a un grand écart entre ce que nous savons être les meilleurs soins en maternité scientifiquement parlant et ce qui est actuellement pratiqué. Le résultat qui en découle est qu'il n'y a aucune protection des consommateurs à l'exception des poursuites. Les médecins blâment les avocats et les femmes à cause du fait que plus de 70 pourcent des obstétriciens ont été poursuivis une fois ou plus dans leur carrière, mais le litige est la seule façon pour une femme et sa famille de se protéger contre les erreurs médicales.
Plusieurs des motivations derrière l'utilisation de la technologie par les médecins sont non-médicales. Plusieurs exemples, tous supportés par des études scientifiques, illustrent ce fait. Les études des certificats de naissance démontrent qu'elles sont plus fréquentes du lundi au vendredi entre 9 h et 17 h. Cela ne peut s'expliquer que parce que les médecins et les hôpitaux utilisent les inductions pour leur propre commodité. Une donnée encore plus choquante est celle qui démontre que les césariennes en urgence surviennent plus souvent le jour, en semaine. Décider de déclarer qu'un travail est une situation d'urgence qui requiert une chirurgie est encore une fois influence par la commodité pour le personnel.
Une autre variable non-médicale qui motive l'utilisation de la technologie est l'argent. Les données de plusieurs états américains démontrent que la césarienne est plus rare parmi les femmes bénéficiant du Medicaid et plus fréquentes parmi les patientes « privées » admises dans des hôpitaux privés. On pourrait être portés à croire le contraire, que les femmes pauvres sont en mauvaise santé et nécessitent d'avantage d'interventions. Mais les médecins et les hôpitaux font de plus gros profits si la technologie est utilisée dans les cas où les patientes ou leur assurance peuvent défrayer les coûts. Les intérêts commerciaux jouent également un rôle - les manufacturiers de médicaments ont toute une gamme de tactiques pour influencer les médecins en faveur de l'utilisation de leurs produits et machines, incluant une vaste gamme de cadeaux et de faveurs de toutes sortes.
La peur de la poursuite de la part des médecins est une autre motivation non-médicale pour utiliser la technologie. Les médecins sont effrayés à la fois à la perspective d'aller en cour et d'avoir à payer des primes plus élevées pour les couvrir pour les erreurs médicales. Deux exemples de l'utilisation inutile de la technologie à cause de la peur des médecins est l'utilisation du monitoring foetal de routine durant le travail normal et la césarienne avec peu ou pas de justification médicale. Un principe fondamental de la pratique médicale est que peu importe ce que le médecin fait, cela doit être d'abord et avant tout pour le bénéfice du patient et non pas celui du médecin. Mais prendre un bistouri et ouvrir le corps d'une femme pour une césarienne à cause de la peur de poursuites ou de payer de fortes primes d'assurance n'est pas une pratique de la médecine mais la pratique de la peur et de l'avarice. Plusieurs obstétriciens ont une tendance déplorable de promettre aux femmes des bébés parfaits si elles bénéficient de l'expertise du médecin et de la technologie hospitalière. Mais si vous jouez à être dieu, vous serez blâmé pour tous les désastres naturels pouvant s'ensuivre. Une famille avec un bébé ou une mère morts ou sérieusement blessés ne poursuit pas parce qu'un avocat les pousse à le faire mais parce qu'ils se sentent déçus et floués par les médecins et les hôpitaux lorsqu'elle tente d'obtenir une pleine information sur ce qui est arrivé. Si vous ne croyez pas que vous obtiendrez des réponses évasives lorsque vous tentez d'obtenir de l'information sur ce qui est survenu au cours d'un accouchement, tentez d'en obtenir sur les 350 à 1000 femmes qui meurent chaque année aux États Unis au cours de la période périnatale (mortalité maternelle). Même si chacun des état en particulier a des lois exigeant que ces décès soient rapportés, personne, ni vous, ni moi ou des scientifiques voulant étudier le pourquoi de ces décès maternels ne peut avoir accès à l'information. Nous ne savons pas qu'au moins la moitié de ces morts ne sont pas compilées, que les femmes noires ont quatre fois plus de risque de mourir en couches, que la presque totalité de ces femmes décèdent à l'hôpital plutôt qu'à la maison et qu'avec des soins médicaux adéquats plusieurs de ces femmes si ce n'est pas la totalité ne seraient pas mortes. Ce dernier point est la raison pour laquelle la peur des médecins contribue à construire le mur de pierre.
Une autre raison pour l'usage excessif de la technologie est la croyance erronée entretenue par de nombreux médecins que la technologie est la science et que son usage consiste en une pratique scientifique de la médecine. Ils confondent les percées technologiques avec le progrès. La médecine scientifique est une pratique appuyée sur la meilleure évidence scientifique possible, pas sur une pratique qui utilise la technologie. Les médecins praticiens ne sont pas des scientifiques. Les scientifiques doivent croire qu'ils ne savent pas, pendant que les médecins doivent croire qu'ils savent.
Dans d'autres pays hautement industrialisés où les sages-femmes surpassent en nombre les médecins, l'approche sage-femme apporte à la fois une contre-tendance essentielle à celle haute-technologie des obstétriciens et limitent l'utilisation de la technologie inutile. Par exemple, pendant qu'aux États-Unis il y a 35 000 obstétriciens et environ 5000 sages-femmes, la Grande-Bretagne a 32 000 sages-femmes et mois de 1000 obstétriciens. Les sages-femmes font la promotion d'une technologie moins invasive, moins risquée et de plus bas niveau. En Amérique, un tel contrepoids n'existe pas parce que l'obstétrique institutionnelle se bat pour garder la sage-femmerie sous son contrôle absolu. Nous trouvons donc des taux bien plus élevés d'utilisation de technologie inutile et de haut niveau dans les soins de santé périnataux américains qu'en Europe de l'Ouest, même si les États-Unis perdent bien plus de bébés et de mères au cours de la période périnatale. ä cause de ses soins obstétricaux intensifs, les États-Unis dépensent le double per capita en soins périnataux que tout autre pays avec des taux de mortalité maternels et infantiles plus bas. Le gaspillage financier concernant la haute technologie obstétricale aux États-Unis est énorme. En modifiant la pratique actuelle pour une autre bien plus moderne et scientifique, avec 75 pourcent des naissances assistées par des sages-femmes, l'élimination du monitoring foetal de routine et un taux de césarienne en accord avec les recommandations du gouvernement fédéral, les États-Unis pourraient épargner de 13 à 20 millions de dollars chaque année. En tant que payeur de taxes et consommateur de soins de santé en maternité, vous devez être avisé de ce gaspillage.
Nous constatons qu'il y a plusieurs raisons pour l'utilisation inutile de la technologie durant la grossesse et l'accouchement dont plusieurs sont liées aux médecins. En tant que praticien depuis plus de trente ans, je possède une vaste expérience à l'intérieur même de la profession et je peux apporter un point de vue important à votre compréhension des médecins. Nous, médecins, ne sommes pas des personnages démoniaques. Plusieurs sont des professionnels soignants acharnés travaillant fort et faisant au meilleur de leurs connaissances. Mais il est essentiel de garder à l'esprit deux faits essentiels : premièrement, nous oeuvrons à l'intérieur d'un système qui influence fortement ce que nous faisons. Les obstétriciens d'aujourd'hui ne sont pas ceux qui ont décidé il y a un siècle d'éradiquer la sage-femmerie en Amérique. Ils ont presque tous sans exception adhéré au système actuel dans lequel les obstétriciens sont les prestataires de soins préférés en maternité, même en étant confrontés à des données scientifiques qui affirment le contraire.
Le deuxième fait au sujet des médecins est qu'ils sont des humains, pas des dieux et ne doivent pas être mis sur un piédestal. S'il est adéquat de déblatérer contre votre mécanicien lorsqu'il a fait un travail atroce, il est également adéquat de malmener un médecin soupçonné de mauvaise pratique. Les médecins devraient être aussi redevables au public que n'importe quel groupe servant le public. Pour comprendre pourquoi les médecins font ce qu'ils font, vous devez accepter leur humanité et leur vulnérabilité aux influences inappropriées. En 1922, la moyenne du revenu familial des obstétriciens américains était d'un quart de million de dollars par an et il est encore plus haut maintenant. Le monopole actuel des soins de maternité, injustifié scientifiquement, récompense hautement les obstétriciens et vous pouvez être certains qu'ils se battront pour maintenir le statut quo, rejetant toute compétition comme la sage-femmerie et l'accouchement extra-hospitalier. C'est pourquoi, en tant que consommateur, vous devez être à l'affût de ce que les médecins et les hôpitaux vous disent et prendre la pleine responsabilité de vous assurer d'obtenir le genre d'expérience de grossesse et d'accouchement qui convient le mieux à vos besoins et pas à ceux des autres.
Comment obtenir les soins les mieux adaptés pour vous et votre famille avec une utilisation appropriée de la technologie ? Vous pouvez tenter les étapes suivantes :
1. Choisissez le bon prestataire primaire de soins de santé. Parlez aux sages-femmes et aux médecins disponibles dans votre secteur. Posez amplement de questions avant de choisir avec qui vous traiterez. Prenez des notes sur leur pratique. S'ils sont réticents à vous fournir des données, faites attention. Examinez soigneusement leur visage lorsque vous leur direz que vous voulez une expérience génératrice de pouvoir personnel. Sont-ils paternalistes et condescendants dans leur approche et esquivent vos questions ou vous encouragent-ils à prendre vos responsabilités pour votre propre grossesse et accouchement ? N'ayez pas peu de changer de professionnel si après quelques visites vous n'appréciez pas la façon dont ils s'occupent (ou ne s'occupent pas) de vous.
2. Choisissez le bon endroit où accoucher. Certaines femmes ont besoin d'accoucher à la maison. Souvenez-vous que c'est un endroit parfaitement sécuritaire pour la plupart d'entre vous. Si quelqu'un dit le contraire, cherchez une deuxième opinion. D'autres femmes préfèrent des centres de maternité autonomes avec les services de sages-femmes. Souvenez-vous que c'est également un endroit parfaitement sécuritaire pour la plupart d'entre vous. D'autres femmes se sentiront mieux à l'hôpital. C'est parfait tant que vous voyez que vous avez autant de liberté de choix que possible sur ce qui vous y arrivera. Le fait que l'hôpital ait ou non des sages-femmes dans son personnel ou accueille favorablement les sages-femmes avec les femmes accouchantes vous en dira long sur cet hôpital. Visitez les hôpitaux ou les centres de naissance et posez de nombreuses questions au sujet de leur pratique, gardant à l'esprit que ce qui est important n'est pas la décoration intérieure mais votre liberté et votre contrôle des événements. Ne laissez personne vous effrayer et vous influencer dans un choix qui n'est pas le vôtre.
3. Choisissez le type d'accouchement que vous désirez. Faites un plan de naissance. Trouvez des exemples pour vous donner des idées. Trouvez quelles sont les options disponibles. Désirez-vous que la première partie de votre travail se déroule à la maison (une façon éprouvé de réduire les interventions inutiles) et s'il y a lieu comment désirez-vous que l'on évalue votre travail avant de vous rendre au centre de naissance ou à l'hôpital ? La présence de quelles personnes souhaitez-vous ou ne souhaitez-vous pas durant votre travail et votre accouchement ? Choisissez quelles interventions vous accepterez ou refuserez et inscrivez-les dans votre plan. Par exemple, soyez certaine de ne pas subir de rasage ou de lavement durant le travail, tous deux humiliants et inutiles. Trouvez quel type de soulagement de la douleur vous désirez recevoir après avoir reçu toute l'information sur les pour et les contre des méthodes variées, à la fois médicamenteuses et non-médicamenteuses. Dans quelles circonstances accepteriez-vous de : recevoir des médicaments pour induire ou accélérer le travail, voir vos parties génitales coupées (épisiotomie), que votre bébé vous soit retiré après la naissance ? Utilisez l'évidence scientifique comme base de réflexion pour vos décisions, pas ce que les médecins nomment « les protocoles de la communauté », ce qui signifie « c'est comme ça que nous procédons ici »- une approche dangereuse appuyée sur le principe que si tout le monde la fait, cela doit être convenable pour moi de le faire. Dites « montrez-moi les données » encore et encore. Lisez avec un oeil critique. Protégez vous, vous et votre bébé en rejetant de la main toute suggestion de faire confiance les yeux fermés en ce qu'on vous dit ou ce que vous lisez.
4. Assurez-vous que vos souhaits seront respectés. Documentez-les par un plan de naissance écrit. Remettez une copie à votre prestataire de soins au centre de naissance ou à l'hôpital bien avant votre date prévue d'accouchement, les assurant qu'ils seront tenus responsables de le suivre. Si votre plan suscite une quelconque réaction négative, vous avez le mauvais prestataire ou le mauvais hôpital. Apportez une copie du plan avec vous au moment d'accoucher. Les médecins et les hôpitaux ne sont pas habitués à voir quelqu'un leur dire quoi faire ou ne pas faire, en particulier les patientes. Pour cette raison, il est essentiel d'avoir une personne support avec vous à l'hôpital: votre partenaire, votre sage-femme, un membre de votre famille, un ami, une doula. Cette personne support doit être prête et apte à argumenter fortement en votre faveur, particulièrement lorsque toute votre énergie est investie dans le travail et l'accouchement. Votre personne support doit être familière avec votre plan de naissance et savoir exactement ce qu'il spécifie et pourquoi. Vous et votre personne support devez savoir quels sont vos droits lorsque vous êtes à l'hôpital ainsi que les façons efficaces de négocier avec le personnel. Une sage-femme à domicile que je connais qui accompagne quelquefois des clientes à l'hôpital lors des transferts emporte deux choses avec elle : un livre résumant l'évidence scientifique sur les interventions utilisées durant l'accouchement pour que si le personnel s'oppose à ce qu'elle suggère elle puisse ouvrir le livre et montrer des données et un butoir de porte pour que personne ne puisse entrer dans la chambre sans raison et sans que la femme n'ait donné son accord. Cela apporte un certain degré de contrôle à la patiente lorsqu'elle est à l'hôpital.
5. Documentez ce qui survient lors de l'accouchement. Une petite caméra vidéo portative est un outil puissant avec lequel archiver ce qui survient durant l'accouchement. Soyez certains de filmer toutes les conversations avec le personnel hospitalier. C'est une fabuleuse manière à la fois de se remémorer l'expérience et de conserver des dossiers pour un usage ultérieur si nécessaire. Croyez-le ou non, certains hôpitaux interdisent maintenant l'usage de la caméra durant le travail et l'accouchement. C'est effrayant, suggérant qu'ils sont d'avantage concernés par leur propre protection contre les erreurs médicales qu'a vos souvenirs de cet événement familial. Cela suggère également qu'ils ont quelque chose à cacher. Si votre accouchement se termine avec des conséquences difficiles pour vous ou votre bébé, vous devez une fois de plus accepter vos responsabilités de découvrir ce qui est arrivé. Demandez de l'information des prestataires de soins, en enregistrant bien chacune des entrevue. Heureusement, vous avez le droit d'obtenir une copie de votre dossier médical. Prenez-le et trouvez quelqu'un pour vous aider à l'interpréter. Si vous n'obtenez pas satisfaction à votre requête, allez voir les autorités médicales avec vos enregistrements. Si vous rencontrez à nouveau un mur de pierre, vous n'avez malheureusement d'autre choix que de poursuivre. Nous vivons dans une société de litige parce que les salles d'audience des tribunaux sont les seuls endroits où il est possible pour un individu d'obtenir des réponses des puissants de notre société qui sont de grandes corporations, hôpitaux ou de puissants groupes professionnels tels les médecins. N'oubliez jamais que vous avez le droit fondamental de la liberté de choix et d'information au sujet d'un des plus important événement de votre vie et de celle de votre famille- la naissance de votre bébé.
Enkin, M. et al. (1995). A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, UK: Oxford University Press.
Un classique dans ce domaine. Rassemble les meilleures évidences scientifiques pour toutes les interventions durant la grossesse et l'accouchement. Les tableaux en synopsis font un classement, de celles qui sont considérées bénéfiques à celles inefficaces ou dangereuses. Largement utilisé par plusieurs prestataires de soins dans plusieurs pays. Excellent à apporter avec vous à l'hôpital.
Goer, H. (1995). Obstetric Myths Versus Research Realities. A Guide to the Medical Literature. Westpoint, CT: Bergin & Garvey.
Un excellent livre révisant les bases scientifiques (ou l'absence de bases) de toutes les interventions obstétricales utilisées durant la grossesse et l'accouchement. Facile à comprendre pour les lecteurs sans bagage médical.
Olsen, O. (1997, March). Meta-analysis of the Safety of Home Birth. Birth (a journal) , Vol. 24, No. 1, 4-13.
Excellente analyse scientifique des recherches sur la sécurité de l'accouchement à domicile. Contient 80 références issues de la littérature scientifique. Conclut que :
« l'accouchement à la maison est une alternative acceptable aux couches à l'hôpital pour des femmes enceintes sélectionnées et conduit à de moindres interventions médicales ».
Wagner, M. (1994). Pursuing the Birth Machine. The Search for Appropriate Birth Technology. Sydney & London ACE Graphics.
Disponible aux États-Unis et au Canada par la librairie ICEA. Tél : 1-800-624-4934.
Un livre décrivant ce qui est derrière l'usage inapproprié de la technologie au moment de l'accouchement. Incluant des discussions détaillées sur chacune des technologies, avec des revues scientifiques et plus de 500 références scientifiques. Facile à comprendre pour les lecteurs non-initiés.
Wagner, M. (1998, Nov.). Midwifery in the Industrialized World. Journal of Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, Vol. 20, No. 13, 1225-1234.
Un article de revue résumant l'évidence scientifique concernant la pratique de la sage-femmerie. Écrit dans le but d'éduquer les médecins lisant ce journal d'obstétrique, il décrit également le rôle approprié des sages-femmes.
Wagner, M. (1999, Spring). Misoprostol (Cytotec) for Labor Induction: A Cautionary Tale. Midwifery Today, No. 49 p 31-33.
Une revue plus exhaustive que ce qui est possible dans le cadre de cet article sur la façon dont l'usage du Cytotec pour l'induction du travail s'est répandue sans évidence scientifique adéquate ni approbation de la FDA, et à l'insu des patientes ou sans leur consentement.