Naissance en siège: voie basse ou césarienne? L'étude Hannah

Hannah, Mary E., Hannah, Walter J., Hewson, Sheila A., Hodnett, Ellen D., Saigal, Saroj, Willan, Andrew R. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet, 356: 1368-1369; 1375-1382.
Texte intégral disponible sur <http://www.thelancet.com/search/>


Résumé de l'étude

Dr Guy Benzadon. Le Quotidien du Médecin, 22/10/2000.

Une étude de très grande envergure menée dans 26 pays par une équipe canadienne devrait proposer une solution définitive aux discussions sur la voie haute ou basse face à une présentation du siège. La césarienne divise par 3 à 4 les décès et pathologies graves du nouveau-né, sans intervenir sur le pronostic maternel. 56,7% seulement des femmes qui devaient accoucher par voie basse ont suivi cette procédure.

« Une politique de césarienne programmée est largement préférable pour le nouveau-né se présentant par le siège ». Cette phrase péremptoire de Mary Hannah (Totonto, Canada) va peut-être mettre fin à des décennies de débats sur la nécessité de cette intervention face à « un siège ». M. Hannah, dans « l'Essai sur les présentations du siège à terme » qu'elle publie avec ses collaborateurs dans le dernier Lancet, chiffre l'avantage du bistouri sur la voie vaginale: les bébés nés par césarienne risquent 3 à 4 fois moins de décéder ou de présenter des pathologies graves que ceux nés par voie basse.

Ce résultat semble si peu sujet à contradiction que l'étude, dont il est la conclusion, prévue pour durer cinq ans a été interrompue prématurément au bout de deux ans. 26 pays et 121 hôpitaux Il faut dire que l'équipe canadienne avait mis de son côté la puissance statistique pour arriver à un résultat peu sujet à caution. Pas moins de 26 pays ont été sollicités, regroupant 121 hôpitaux. 2083 naissances ont ainsi été analysées, correspondant à la fréquence habituelle des accouchements par le siège, sur enfant unique, de 3 à 4%. Le suivi a été effectué sur les six semaines du post-partum, enregistrant les décès au cours de l'accouchement, dans les suites ou les affections graves. Bien sûr, les décès ou les affections graves maternels ont été également notifiés. Les femmes ont été divisées par hasard en deux groupes, celles dont la césarienne était programmée et celles devant a priori accoucher par les voies naturelles. Dans le second cas, la présence d'un accoucheur expérimenté était de règle.

Sur les 1041 femmes devant être césarisées, l'intervention a eu effectivement lieu dans 90,4% des cas (941 femmes). La césarienne n'a pu être pratiquée chez les 100 autres parturientes en raison de l'imminence de l'accouchement, de la demande de la patiente, d'une modification de la présentation en sommet... En ce qui concerne leurs homologues destinées à la voie basse, seulement 56,7% ont accouché de la sorte; les autres ont subi une césarienne pour bassin étroit, arrêt du travail, anomalies de la fréquence cardiaque foetale, demande de la patiente, complication obstétricale, procidence du cordon.

Au cours de la période de suivi programmée, de six semaines, des décès ou de graves pathologies ont été enregistrés chez 1,6% des bébés nés par césarienne, contre 5% chez ceux nés par voie basse.

Plus important dans les pays occidentaux

Une analyse selon le caractère industrialisé ou non du pays d'accouchement a été également pratiquée. Il ressort que l'avantage de la césarienne est plus important dans les pays occidentaux: dans le groupe césarienne, 0,4% de décès ou de pathologies graves contre 5,7%; 2,9% contre 4,4% dans le groupe voie basse. Interprétés autrement, ces chiffres montrent qu'il faut pratiquer 14 césariennes supplémentaires dans les pays industrialisés pour éviter une complication grave, et 39 dans les pays en voie de développement.

A propos de l'état maternel dans les suites immédiates, de fait, l'étude n'a enregistré aucune différence entre les deux groupes de femmes. Ce qui semble contradictoire avec la notion générale d'un risque majoré pour la voie haute. Les auteurs l'expliquent par deux biais probables. Tout d'abord, l'accouchement vaginal n'a procuré aucun bénéfice aux femmes, probablement parce que, dans ce groupe, 43% d'entre elles ont finalement été césarisées, dans un contexte d'urgence, après le début du travail. A l'opposé, dans le groupe prévu pour la voie haute, l'intervention a été réalisée de façon programmée, avant le début du travail. L'autre biais peut être attribué à la prise en compte exclusive des pathologies lourdes et ce sur un délai de six semaines. Les auteurs d'ailleurs annoncent que de nouvelles données permettront de mieux apprécier l'état de santé des mères à trois mois et à deux ans.

Un authentique dilemme

Dans un éditorial accompagnant la publication, Judith Lumley (Melbourne, Australie) tient à préciser que si le résultat de l'étude avait été en faveur de la naissance par voie vaginale, se serait alors posé un authentique dilemme, puisque le protocole de l'essai se fondait sur la présence d'un accoucheur expérimenté... qu'on ne trouve pas partout. Elle achève son commentaire en constatant que « la prise en charge de cette situation clinique commune peut être clarifiée, au moins dans une large majorité des cas ». La prochaine étape sera la diffusion rapide de ces travaux récents auprès des femmes enceintes, de leur famille et de tous les praticiens impliqués dans les soins en maternité.


Comment donner un sens à des résultats significatifs ?

Loïc Marpeau, Clinique gynécologique et obstétricale, Hôpital Charles Nicolle, 76031 ROUEN CEDEX.

L'article de Mary E Hannah, épidémiologiste canadienne, publié récemment (Lancet 2000;356: 1375-1383), est venu semer le trouble dans les esprits déjà passablement perturbés des gynécologues obstétriciens. Ce travail, prospectif, randomisé en "intention de traiter", mené sur des sièges à terme, devait enfin éclairer objectivement nos conduites devant ce type de présentation. Il n'en est rien malheureusement, les auteurs ayant "raté" toute la partie "discussion " de leur publication. Comment peut-on donner à des résultats, irréfutables sur le plan méthodologique, un sens qu'ils n'ont pas ? Peut-être parce que la discussion appartient aussi aux cliniciens, cliniciens qui, dans l'affaire qui nous préoccupe, sont absents ou fraîchement convertis au nouveau culte de l'Épidémiologie...

Suivre ce lien pour l'article complet...

Il n'est toujours pas démontré qu'une intention de voie basse, soigneusement sélectionnée, soigneusement surveillée avant et pendant le travail dans une maternité correctement équipée soit une hérésie. Par contre, un déclenchement par gel de prostaglandines à 42,1 semaines d'aménorrhée, surveillé en auscultation intermittente loin d'un bloc opératoire en est une... Les obstétriciens cliniciens français le savaient depuis longtemps.


L'étude Hannah: Un manquement à la raison...

Titre original: The Hannah Study: a breach of reason. Publié initialement dans le No. 25.5, June 25, 2001 d'OBCNEWS.

Leilah McCracken

L'étude Hannah (Lancet, 2000), le sondage à grande échelle et multi-géographique qui a conclu que les bébés en position de siège naîtraient mieux par césarienne que par accouchement vaginal en centre hospitalier, a éliminé les naissances vaginales hospitalières de son échantillonnage dans de nombreuses régions. C'est affligeant parce que cette étude est contraire au bon sens en de bien nombreux aspects. Toutes les naissances vaginales ont été médicalement gérées - avec 64.7% de ces femmes ayant subi déclenchement ou une stimulation médicamenteuse, et 22.4% ayant subi une rupture artificielle des membranes. Il n'est pas surprenant que les femmes faisant un « essai de travail » aient éprouvé des difficultés. Toutes ces interventions sont perturbatrices du processus normal de l'accouchement : les médicaments servant au déclenchement provoquent la détresse foetale et un schéma de travail anormal (tout comme une douleur maternelle très importante); la péridurale retarde la progression normale du travail tout en causant une baisse de la pression artérielle maternelle et la détresse foetale - menant à d'autres interventions encore plus dangereuses, comme la rupture artificielle des membranes qui conduit le bébé à se placer dans des positions inusitées, diminue sa capacité biologique instinctive à descendre dans le vagin, et augmente grandement les risques de procidence du cordon ombilical (causant éventuellement la mort. Est-ce que les bébés décédés durant l'étude sont morts à cause du médecin de leur mère qui a rompu la poche des eaux? L'étude, bien évidemment, ne le spécifie pas.)

Les femmes tentant un accouchement vaginal à l'hôpital ont aussi été utilisées comme cobayes pour les étudiants en médecine. Faites vous donc une image mentale de ces femmes impliquées dans l'étude Hannah: rigoureusement observées parce que faisant partie de l'échantillonnage d'une vaste étude; déclenchées, stimulées par des produits puissants, empêchées de se mouvoir sainement et normalement par un moniteur foetal et de nombreux tubes, plus souvent qu'autrement privées de nourriture et de boisson, des étudiants les observant (ainsi que la dilatation de leur col) intensivement, leurs sensations instinctives d'accouchement occultées par la péridurale et autres anti-douleurs.

Il n'est pas surprenant qu'environ la moitié de ces femmes aient été césarisées pour « arrêt de progression » : la nature véritable de ces accouchements hospitaliers est tout pour empêcher un accouchement normal, sans complication. Même dans les cas de présentation céphalique (la tête en bas), le modèle médical de l'accouchement rend la normalité très difficile à atteindre pour les femmes. Mais pour celles tentant un accouchement par le siège? Avec la peur additionnelle ajoutée au bouillon par les difficultés iatrogéniques déjà suffisamment inhibitrices?... L'accouchement normal pourrait bien devenir impossible.

Cette étude est très frustrante à lire car elle n'est liée qu'à la croyance de l'exactitude de la naissance médicalement gérée et se base sur le préjugé que le corps féminin n'est qu'un désastre en devenir (nécessitant bien sûr des manipulations médicales pour le corriger). Il n'y est aucunement fait mention des naissances qui ne sont pas médicalement gérées, ni de celles qui se déroulent hors du cadre médical.

Je connais personnellement plusieurs femmes qui ont accouché de bébés en siège à la maison, et sans exception, leur accouchement a été paisible, sécuritaire et doux. A la maison, il n'y a pas de sangles de moniteur, de scalpels ni de médicaments. Pas d'observateur inquisiteur ni de médecin à la source des conclusions désastreuses auxquelles arrive l'étude Hannah - conclusions engendrées par la peur, la paranoïa et les interventions des institutions de la naissance et de ses praticiens. Cela me brise le coeur que cette étude imparfaite, myope et agressive puisse dicter dans des termes sans équivoque combien de bébés naîtront pour plusieurs années à venir par les parois abdominales de leur mère. Et le plus surprenant de tout c'est qu'il n'y a aucune mention d'à quel point les césariennes peuvent être dangereuses, à quel point elles sont invasives, à quel point elles placent les mères et les bébés à un niveau de risque que jamais une naissance vaginale ne pourrait égaler. Il n'est nulle part question que la mortalité maternelle suivant une césarienne est 16 fois plus élevée que lors d'une naissance normale, ni que les bébés peuvent souffrir d'un dangereux syndrome de détresse respiratoire. Il n'est nulle part fait mention que les bébés en siège sont cinq fois plus sujets à être incisés par le scalpel lors d'une césarienne. Nulle part non plus il n'est mentionné que les femmes subissant des césariennes sont plus sujettes à souffrir d'infertilité plus tard dans leur vie, et des problèmes d'insertion placentaire si elles parviennent à concevoir. Il n'est mentionné à aucun moment que les césariennes électives augmentent grandement les risques qu'un enfant naisse prématurément ni que la mère risque de subir des dommages permanents aux intestins ou au plancher pelvien.

L'étude est tellement étroite dans sa vision... Mon amie Jamie, qui a étudié la périnatalité et le métier de sage-femme durant des années, devait accoucher de son septième enfant il y a de cela trois mois. Ses quatre premiers sont nés à l'hôpital, dont son troisième né par césarienne d'urgence pour cause de détresse foetale: l'ocytocine administrée oralement a causé des contractions massives et son bébé a bientôt été privé d'oxygène. Son cinquième enfant est né à la maison avec une sage-femme, et le sixième également à la maison mais sans assistance professionnelle. Elle planifiait une fois de plus d'accoucher sans assistance, mais lorsque la poche des eaux s'est rompue, elle a vu que les eaux étaient teintées de méconium. Elle sentait intérieurement et savait que ce qu'elle palpait n'était pas une tête... C'était un bébé en siège complet. Elle a décidé d'aller à l'hôpital (une décision qu'elle regrette maintenant) . Une fois là-bas, une jeune obstétricienne a tout essayé pour lui faire admettre l'idée d'une césarienne. Mais Jamie, éduquée et pleine de confiance dans ses capacités d'accoucher, et ayant terriblement souffert après la césarienne de son troisième bébé, a refusé. La jeune médecin a été vraiment agressive avec elle et hostile à son choix, mais Jamie ne voulait pas être coupée à nouveau. Peu de temps plus tard, Jamie a accouché vaginalement de sa fille, en dépit des menaces des personnes présentes et couchée à plat sur le dos. Une femme moins éduquée aurait probablement été coupée avec la myriade de risques et de dangers inhérents à une chirurgie césarienne.

(Un aparté intéressant : l'obstétricienne, sans avertissement ni autorisation, a fait une épisiotomie à Jamie. Elle devait ressentir intérieurement le besoin de couper mon amie...)

Un autre point. Dans l'étude Hannah, il n'est fait aucune mention des positions dans lesquelles les femmes ont tenté un accouchement vaginal. Nous pouvons simplement imaginer qu'elles étaient à plat sur leur dos, la position la plus commune lors des accouchements hospitaliers ,et la pire à adopter (à l'exception de la tête en bas) pour tenter d'accoucher d'un bébé en siège ou de tout autre bébé. Une femme a besoin d'avoir une liberté de mouvements physiques pour une naissance aisée en siège. Elle doit être libre de se tenir debout, de s'accroupir, pivoter, se tourner, s'agenouiller ou se pencher, en fait, bouger de la façon que ses instincts lui dictent pour aider la descente du bébé. Un autre problème majeur avec l'étude Hannah: elle ne mentionne aucunement à quel point la position d'une femme est importante pour le passage d'un bébé en siège. (Oui, le bébé de Jamie est arrivé aisément bien qu'elle fût allongée sur le dos, mais c'est une grande multipare!!!)

Nous devons faire tout ce que nous pouvons pour nous éduquer au sujet des accouchements par le siège. Sages-femmes, plusieurs d'entre vous avez une grande expérience d'assistance des sièges à la maison, vous devez parler de ce que vous savez. Ironiquement, si elles le font, plusieurs d'entre elles se placent à risque de poursuites légales : la sage-femmerie traditionnelle est un délit en de nombreux endroits. Mais elles doivent sortir de l'ombre: les femmes et les bébés sont l'enjeu ici, et une magnifique variation de la normale, choisie par un bébé, deviendra irrévocablement une mélancolique mémoire oubliée. Les sages-femmes peuvent tourner des films, placer des photos et des histoires sur Internet, écrire des livres, publier des articles, faire tout ce qu'elles peuvent pour répondre à l'appel et protéger la naissance. La confiance en l'étude Hannah durera aussi longtemps que la confiance des femmes dans le modèle médical de la naissance persistera. Une fois que les femmes comprennent la vraie nature de l'enfantement, elles ne cherchent pas plus longtemps l'avis d'experts pour leurs accouchements. Siège ou pas, nos bébés et nos corps sont conçus pour la naissance.

(Note finale : si je devais choisir entre une césarienne ou un accouchement vaginal hospitalier typique, ma réponse pourrait vous surprendre. Si j'avais à choisir entre les médicaments, le moniteur foetal, les étudiants, la lithotomie et voir mon bébé mutilé par des personnes inexpérimentées, je choisirais la césarienne qui est actuellement plus sécuritaire que le viol brutal d'un accouchement vaginal pour moi et mon bébé. Ce qui bien sûr amène la conclusion ultime : si je devais accoucher d'un bébé en siège, je n'approcherais absolument pas d'un hôpital, je resterais en sécurité et en paix à la maison.)

Notes

Donc vous voulez une césarienne pour votre bébé en siège? Voyez ce qui survient lors de cette intervention et ensuite faites un choix véritablement informé. La page suivante inclut également des références au sujet des dangers de la césarienne qui ont été mentionnés lors de cet article:

http://www.birthlove.com/pages/bl_cols/anatomy.html

D'excellentes critiques de l'étude Hannah

Du journal de AIMS, hiver 2000/2001, Vol 12, No 4:
http://www.aims.org.uk/reswin2000.html

[...] il y a une grande différence entre les risques des pays développés et ceux qui le sont moins. Il y a une grande différence entre les risques comparés dans les régions avec un faible taux de mortalité périnatale (2 cas de morbidité infantile pour les césariennes comparativement à 26 pour les accouchements vaginaux) et ceux avec un haut taux de mortalité périnatale (12 versus13). De sorte que les bébés nés vaginalement dans les pays riches sont deux fois plus sujets à la morbidité que ceux nés dans les pays pauvres.

De la naissance en siège à l'étude « Term Breech Trial » par la sage-femme Maggie Banks:
http://www.birthspirit.co.nz/TermTrial.htm

La littérature médicale fait souvent état du manque d'expertise des médecins lors des naissances de siège accomplies vaginalement. Les schémas d'enseignement obstétricaux sont inadéquats compte tenu de la prolifération d'accouchements faits par césarienne élective ce qui signifie que les médecins sont tout simplement incapables de développer les compétences nécessaires pour accompagner sécuritairement une naissance de siège par la voie vaginale... Le rapport note un bénéfice réduit des césariennes dans certains pays - le postulat de l'auteur étant qu'il est possible que ce soit à cause du plus grand niveau d'expérience avec les naissances de sièges vaginales dans ces pays.

Maggie Banks a également écrit un livre remarquable pour les personnes assistant les naissances par le siège. Il contient de nombreuses photos et diagrammes:

Breech Birth Woman-Wise
http://www.birthspirit.co.nz/BBWW.htm

L'histoire de l'accouchement de mon amie Jamie:
http://www.birthlove.com/pages/stories/etanna.html

Le site de Patricia Blomme Heads Up! Breech Birth Website contient plusieurs ressources concernant les sièges, incluant une vidéographie, des liens, des histoires d'accouchement et des photos de naissances par le siège.

Mères et sages-femmes: utilisez le site BirthLove pour partager vos visions au sujet des naissances par le siège. Je publierai tout ce dont vous aurez besoin de dire - anonymement si vous le désirez. Je suis dans les début de l'écriture d'un livre entièrement dédié aux naissances de sièges vaginales. Envoyez-moi vos histoires et ensemble, nous ferons honte à l'étude Hannah.

Leilah Mc Cracken
leilah@birthlove.com

Traduit de l'anglais par Marypascal Beauregard


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