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Accouchement aquatique : mise au point . . .

Thierry Richard

(Basée sur la thèse de doctorat en médecine du Docteur Anne Bourgeois)

1. INTRODUCTION

2. MISES AU POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'ACCOUCHEMENT

2. 1 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LA DOULEUR LORS DE L'ACCOUCHEMENT

2.2 MISE AU POINT SUR L'ANALGESIE PERIDURALE

2.3 ACCOUCHEMENT ET POSITIONS

2. 4 MISE AU POINT SUR L'EPISIOTOMIE

3. UTILISATION DU BAIN PENDANT LE TRAVAIL ET L'EXPULSION

Etude : " A propos de 201 accouchements aquatiques "

3.1 METHODE

3. 2 MATERIEL

3. 3 DEROULEMENT D'UN ACCOUCHEMENT : PROTOCOLE

3. 4 RESULTATS

4 DISCUSSION

4. 1 EFFETS HEMODYNAMIQUES DE L'IMMERSION DANS L'EAU POUR LA MERE ET L'ENFANT SELON LA TEMPERATURE DU BAIN

4. 2 RISQUES FOETAUX SELON LA TEMPERATURE DES BAINS

4. 3 PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION FOETALE ET RISQUE DE NOYADE

4. 4 INTERET DE L'IMMERSION DANS L'EAU PENDANT LE TRAVAIL

4. 5 ACCOUCHER DANS L'EAU : INTERET ET LIMITE

4. 6 LA SECURITE

4. 7 SATISFACTION DE LA FEMME ET ACCOUCHEMENT

1. INTRODUCTION

Depuis ces dernières décennies, l'obstétrique moderne a réalisé d'importants progrès. Elle a permis l'amélioration de la prise en charge des grossesses et accouchements à hauts risques. Sa sophistication a apporté une sécurité et un confort supplémentaire pour les femmes exigeant une surveillance accrue pendant la grossesse et l'accouchement. La mortalité materno-foetale a régressé.

Cependant, la grossesse et l'accouchement pathologiques sont devenus les modèles qui définissent la prise en charge de la maternité en général. La citation "No birth is normal except rétrospectively" résume bien la philosophie actuelle de la prise en charge obstétricale. Il existe aujourd'hui une exclusion du principe physiologique de la maternité.

L'accouchement est le plus souvent pris en charge de façon médicalisée, associant la position lithotomique traditionnelle avec analgésie péridurale et épisiotomie. L'hopital prend alors un caractère inhospitalier, facteur de stress et d'insatisfaction pour la parturiente. De nombreuses femmes recherchent d'autres alternatives d'accouchements et demandent surtout la possibilité du choix en fonction de leur propre sensibilité.

L'accouchement aquatique est une des alternatives qui se répand dans les pays occidentaux. En 1992 et 1993 ont été recensées en Angleterre et Pays de Galles, 8255 femmes qui ont pris un bain chaud pendant le travail et 4494 naissances dans l'eau. La France n'a sans doute pas atteint ce niveau, mais de nombreuses maternités s'équipent en baignoire de relaxation et les accouchements dans l'eau se développent.

Les alternatives à l'accouchement classique deviennent aujourd'hui une réalité conséquente que nous devons prendre en compte et évaluer en fonction des risques et des bénéfices. Le choix des femmes pourra alors être respecté, sans que la sécurité qui a été acquise ces dernières années ne soit remise en cause.

Cet exposé propose, après quelques mises au point sur les limites de la prise en charge classique de l'accouchement, une actualité de l'accouchement aquatique.

A travers la présentation d'une technique d'accouchement aquatique et ses résultats et la revue de la bibliographie nous nous proposons d'étudier :

- les effets hémodynamiques de l'immersion dans l'eau sur la mère et l'enfant selon la température.
- les effets de l'immersion dans l'eau chaude sur la respiration foetale et de définir les risque d'inhalation.
- les intérêts et les risques du bain chaud pendant le travail.
- les intérêts et les risques de l'accouchement aquatique.

Nous tenterons après cet exposé de définir l'intérêt et les limites de l'accouchement aquatique et d'en exposer les règles de sécurité à respecter. A travers ces règles, nous vérifierons si la technique présentée correspond aux critères demandés et si il est envisageable d'intégrer l'utilisation de l'immersion dans l'eau pendant l'accouchement dans la stratégie obstétricale.

2. MISES AU POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'ACCOUCHEMENT

2. 1 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LA DOULEUR LORS DE L'ACCOUCHEMENT

Voilà maintenant 40 ans que l'obstétrique lutte réellement contre la douleur de l'accouchement, qu'elle ne la considère plus comme normale. La méthode de l'accouchement psychoprophylactique introduite en France par Lamaze a été la première à connaître un véritable essor. Beaucoup d'autres méthodes ont été présentées (l'accouchement électrique, inhalation au masque de chloroforme chloréthylé ou de trichloréthylène ...) sans effets démontrés sur la douleur ou trop efficaces, avec diminution de la conscience de la mère et effets secondaires importants . Il y a 20 ans est apparue l'analgésie péridurale qui a pris un essor considérable depuis.

La douleur de l'accouchement est pourtant réelle, elle est difficile à évaluer en raison de sa rythmicité et de la charge affective qui l'accompagne .

Les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la genèse de la douleur varient selon l'état d'avancement du travail. Les contractions utérines déclenchent la douleur et son caractère rythmique. La douleur apparaît si l'augmentation de la pression intra-amniotique, entraînée par la contraction dépasse de 15 mmHg la pression nécessaire à la modification du col utérin. Plus le travail progresse plus le délai entre le début de la contraction et la douleur diminue . Par la suite, l'intensité de la douleur sera corrélée au degré de dilatation cervicale. Le col utérin a une innervation sympathique très riche et la stimulation de ces fibres entraîne une contracture du col . La distension du segment inférieur est aussi un facteur de la sensation douloureuse. Pendant la 2ème phase du travail, l'intensité de la douleur est liée à la distension de la filière génitale, l'étirement des ligaments utérins et périnéaux, des annexes, de la vessie, du péritoine pariétal et du rectum. La taille du foetus, la rapidité de la dilatation, l'intensité et la durée des contractions, le type de présentation, la malnutrition, la fatigue, le manque de sommeil, toutes les situations de stress physique ainsi que les facteurs psychologiques, affectifs et émotionnels influencent la sensation douloureuse [3-4].

La douleur entraîne des réactions générales chez la parturiente. Aggravées par l'angoisse et l'agitation elles peuvent retentir sur le foetus et le déroulement du travail. A chaque contraction utérine, une hyperventilation s'installe avec hypocapnie marquée et alcalose respiratoire. Pendant la phase de relaxation utérine l'hyperventilation est suivie d'une période d'hypoventilation alvéolaire qui peut entraîner une hypoxie maternelle avec possibilité d'hypoxémie et bradycardie foetales. L'alcalose respiratoire est compensée par une fuite rénale de bicarbonate qui, associée au jeûne et à une part du métabolisme anaérobie, peut conduire à une acidose métabolique transférable au foetus. La douleur et le stress entraîne une libération massive de catécholamines et autres hormones (cortisol, ACTH, cortico-stéroides) qui induit une augmentation du débit cardiaque, une vasoconstriction et une augmentation des résistances périphériques, une hypertension artérielle, une stimulation des récepteurs utérins entraînant des phases d'hyper et d'hypocinésie, une stimulation des fibres du col utérin limitant alors sa dilatation.

La douleur et le stress vont favoriser la souffrance foetale aiguë par la réduction de la distribution d'oxygène vers le foetus, du fait de l'alcalose respiratoire, l'hypoxie maternelle, la vasoconstriction des vaisseaux ombilicaux. Elle est aggravée par l'acidose foetale et la dystocie du travail. Le plus souvent, le foetus supporte ces épisodes d'hypoperfusion placentaire grâce à une tachycardie et à une redistribution du débit cardiaque vers le cerveau et le myocarde, par le stockage de l'oxygène dans la circulation foetale et dans les espaces intervilleux [3-4].

Devant ces données, on comprend l'importance de la relaxation maternelle pour limiter la douleur. Une bonne relaxation et un contrôle de la respiration aide à la récupération entre 2 contractions. elle apporte un meilleur état physique et psychologique pour la suite du travail. Une progression efficace de la dilatation apporte à la femme une interprétation positive des contractions et en diminue le caractère douloureux. L'agitation, le stress et l'anxiété vont contrairement diminuer le seuil de tolérance à la douleur et aggraver le retentissement de la douleur sur la parturiente et le foetus.

2.2. MISE AU POINT SUR L'ANALGESIE PERIDURALE

Il parait essentiel d'apporter une aide à la parturiente lorsqu'elle signale une douleur et demande un soulagement. Des méthodes de préparation à l'accouchement, méthode psychoprophylactique, sophrologie, préparation en piscine dont l'intérêt est reconnu, sont proposées dans la plupart des maternités. Ces méthodes semblent cependant insuffisantes, notamment chez les primipares, pour lesquelles l'anesthésie péridurale est le moyen analgésique le plus fréquemment utilisé et semble être le seul qui prévient complètement la douleur de l'accouchement. L'analgésie péridurale est, dans certains services proposée, à toute les primipares. Le taux de péridurale dans le CHR de Lille est passé de 0% en 1976 à 74% en 1989 [2]. A la maternité de Port-Royal Baudelocque, l'utilisation de l'analgésie péridurale peut atteindre 85% des accouchements [3]. L'indication dite "de convenance" est de plus en plus fréquente.

Pourtant l'anesthésie péridurale ne présente pas que des bénéfices. Dans une étude sur 1000 accouchements eutociques, Morgan & al. ont interrogé les femmes 48 heures après l'accouchement sur le niveau de douleur ressentie et leur satisfaction de la naissance par rapport à la méthode d'analgésie qu'elles avaient choisie. Elles étaient de nouveau interrogées 1 an plus tard. Cette étude a montré que l'efficacité du soulagement de la douleur n'assure pas la satisfaction de l'expérience de l'accouchement. L'anesthésie péridurale apportait l'analgésie la plus efficace mais il y a eu plus de femmes insatisfaites parmi le groupe péridurale comparé aux autres groupes ( p < 0,05 ). Les mauvaises expériences ont été évaluées 1 an après. Elles étaient liées aux accouchements avec forceps et à un long temps de travail. Ces deux facteurs d'insatisfaction étaient plus fréquemment retrouvés dans le groupe péridural. Les femmes qui avaient refusé toute analgésie ont eu une douleur importante mais exprimaient de hauts indices de satisfaction immédiatement et 1 an après l'accouchement. Cette étude montre que l'analgésie péridurale* n'améliore pas l'expérience de la femme même lorsque la technique est satisfaisante et apporte une analgésie efficace. tout en ayant apporté un soulagement efficace de la douleur, laisse le souvenir d'une insatisfaction.

Il est donc nécessaire de s'interroger sur le bénéfice et la possibilité de proposer systématiquement une péridurale à toutes les primipares. Certaines études [2] décrivent que 9 à 12% des primipares rapportent des scores très faible de douleur lors d'accouchement sans analgésie. De plus pour certaines parturientes, l'analgésie totale lors de l'accouchement entraînerait un sentiment de dépossession et de frustration.

Seebacher J. et Darbois Y.[4] reprennent les différentes statistiques sur les phénomènes douloureux et estiment le niveau de douleur pendant l'accouchement à :

- 40% peu douloureux ( 10% très faible ) et facilement calmé
- 60% franchement douloureux ( 25% très douloureux ).

L'analgésie péridurale n'est pas non plus dénuée d'effets secondaires. Pendant le travail, la péridurale a une action bénéfique sur les contractions utérines anarchiques, elle entraîne cependant globalement, une augmentation du temps de travail en particulier sur la deuxième phase du travail (abolition du réflexe de Ferguson : diminution de la sécrétion des oxytociques endogènes normalement observée en fin de travail). Elle provoque une augmentation logique du recours au oxytociques et une augmentation des manoeuvres instrumentales et césarienne (l'inhibition du réflexe de Ferguson entraîne une altération de la dynamique utérine). Les dystocies augmentées par la péridurale peuvent aussi s'expliquer par l'installation progressive d'une hypotonie des psoas et des muscles releveurs du périnée, source de malrotation de la présentation foetale [3,4]. D'autres complications sont reconnues : l'augmentation des hémorragies du post-partum liée à l'augmentation du temps de travail, hypotension artérielle aiguë ou modérée mais dangereuse pour le foetus, la rachianesthésie totale, l'injection intra-vasculaire, l'hyperthermie maternelle avec risque d'effets secondaires neurologiques chez le foetus, les lombalgies, les brèches dure-mérienne[2]

L'anesthésie péridurale parait être la technique la plus performante sur la douleur de l'accouchement chez la primipare et permet parallèlement la réalisation de manoeuvres instrumentales et césarienne dans des conditions de sécurité materno-foetale optimales [3]. Cependant, devant l'énoncé des effets secondaires et des complications, en tenant compte des progrès de la techniques et de l'utilisation des drogues , la diffusion de la méthode mérite d'être modérée et adaptée de façon à éviter son utilisation quasi systématique et en mode de "convenance". L'indication de la péridurale doit rester réfléchie en comparant les risques et les bénéfices.

De plus, l'organisation actuelle des maternités ne permet pas de proposer une analgésie péridurale à chacune : personnel médical restreint (65% des CHU ont un anesthésiste de garde sur place, 21% des non CHU, 35% des cliniques), nécessité de surveillance du rythme cardiaque foetal par cardiotocographe et surveillance de la tension artérielle par tensiomètre automatique pour toutes les femmes sous péridurale. A ce sujet, une équipe obstétricale de Caroline du Nord administre et surveille elle même les anesthésies péridurales dans leur service de maternité. L'étude rétrospective sur 20 ans montre que la sécurité et l'efficacité des anesthésies péridurales ont été respectées.

A la lumière de cet exposé, il semble nécessaire d'apporter aux parturientes d'autres alternatives, pour le soulagement de la douleur. L'analgésie péridurale conservant, à part entière, sa place d'analgésie et d'anesthésie de référence en obstétrique.

2.3 ACCOUCHEMENT ET POSITIONS

La position de la femme "couchée sur le dos" (lithotomique) pendant le travail a été introduite par Mauriceau dans le 18ème siècle pour favoriser les manoeuvres pendant l'accouchement . Dans les communautés, qui n'ont pas adopté cette position, les femmes ont gardé l'habitude de marcher, de s'asseoir de se mettre debout, de choisir leur position pendant le travail. La position allongée n'est pas choisie spontanément . La meilleure position pendant l'accouchement devrait être déterminé par l'angle entre le foetus et le rachis maternel le plus approprié pour l'engagement et la progression foetale ( angle de poussée). L'angle de poussée optimal est retrouvé en position verticale .

La position la plus fréquemment proposée à la femme, lors de la phase d'expulsion, est l'allongement sur table, les jambes retenues par des étriers.

Borgotta & al. ont recherché si l'association épisiotomie et membres inférieurs retenus sur étriers augmentait le risque de déchirures du 3ème et 4ème degré lors d'un accouchement spontané chez 241 primipares. Les lésions profondes du périnée ont eu une incidence de 0.9% chez les femmes qui ont accouché sans épisiotomie et sans étriers, et de 27.9% chez les femmes qui ont accouché avec une épisiotomie et les jambes retenues dans les étriers. Les poids de naissance étaient homogènes dans les 2 groupes, et comme le score d'Apgar, ils n'ont pas eu de rapport significatif avec le taux de déchirure profonde.

L'analyse a montré que l'utilisation des étriers empêche la femme de trouver spontanément la position dans laquelle la tension périnéale sera la plus faible pendant le dégagement de la tête. La position des jambes entraîne une flexion des hanches associée à une abduction; il en résulte un étirement important du périnée, difficile à améliorer lorsqu'il devra affronter la tête foetale. En conclusion: " ces résultats soutiennent l'idée que les lésions périnéales peuvent être minimisées pendant les accouchements simples en position lithotomique par un recours sélectif et restrictif des épisiotomies et étriers".

Certaines équipes donnent à la femme la possibilité de bouger et de choisir spontanément la, ou les positions pour le travail et l'accouchement.

Diaz & al. [9] ont comparé les phases de travail de 149 femmes qui avaient la possibilité de marcher, s'asseoir, rester debout avec 224 femmes allongées sur un lit, sélectionnées de façon randomisée dans une population à faible risque. La comparaison du temps de travail a montré une différence significative (P inf à 0.001) avec une réduction de 25% dans le groupe "vertical" (34% pour les primipares). Il n'y a pas eu de différences significatives sur la rupture spontanée des membranes, 76% du groupe "horizontal" est arrivé à dilatation cervicale complète sans rupture de la poche des eaux et 78% dans le groupe "vertical". Pas de différence sur le temps de travail, mais les forceps ont été significativement moins nécessaire dans le groupe vertical (P< 0.05). Pas de mortalité materno-foetale dans cette série, pas d'augmentation des risques pour la mère et l'enfant par les positions verticales pendant l'accouchement. Cette liberté de mouvement ne changeait rien à la sécurité puisque la surveillance du coeur foetal se faisait par télémétrie.

Les études sur le travail avec possibilité pour la femme de changer de position[9,,] montrent une action positive sur la dilatation cervicale. La position verticale, augmente l'angle de poussée et diminue le temps du travail. Le travail est aussi mieux supporté nécessitant moins d'analgésique et moins d'anesthésie. Les position verticales pendant le travail diminue aussi le recours aux ocytociques. Diaz [9] montre aussi une diminution des manoeuvres instrumentales en position verticale.

Golay & al. [12] ont, à travers une étude randomisée, étudié différentes positions adoptées par la femme pendant la phase d'expulsion. Ils ont comparé 200 accouchements en position accroupie et 100 accouchements en position demi-allongé. Le groupe accroupie a nécessité moins de stimulation du travail par oxytocique (P=0.0016). la médiane de la 2ème phase de travail dans le groupe accroupi était 23 min plus courte chez les primipares et 13 min plus courte chez les multipares. moins nombreuses et moins difficile manoeuvres instrumentales dans le groupe accroupie. L'étude des traumatismes périnéaux a montré une diminution significative des déchirures sévères du périnée et des épisiotomies avec la position accroupie (p = 0.0001).

Gardosi & al. [11] rapportent les résultats d'une étude contrôlée randomisée engageant 151 primipares et 18 sage-femmes, qui devait évaluer la phase d'expulsion dans différentes positions verticales (accroupie, à genou, assise, debout) comparée aux positions conventionnelles. Des positions verticales résultaient un plus fort taux de périnée intact. La position accroupie était difficile à maintenir sans aide, la position à genou était la plus appréciée.

Lorsque la progression du travail est lente il y a souvent un bénéfice à faire passer une femme de la position allongée à la position verticale [11].

Les positions verticales tendent à augmenter les diamètres pelviens, elles favorisent un alignement approprié du foetus dans le canal inférieur elles favorisent l'engagement et la progression foetale et favorisent la dilatation cervicale. Avec une application égale et directe de la tête foetale sur l'orifice inférieur du vagin Elles évitent les concentrations de pressions sur le périnée. Elles améliorent donc la capacité de distension du périnée et son pronostic.

La position sur siège obstétrical, apporte moins d'avantage que les positons verticales, sur le temps de travail, les modes d'expulsions et la protection du périnée [11,].

2. 4 MISE AU POINT SUR L'EPISIOTOMIE

La pratique de l'épisiotomie est l'intervention la plus commune de l'obstétrique.

Le taux d'épisiotomie actuel est proche de 75% chez les primipares, en 1958 ce taux ne dépassait pas 25%.

Les indications d'épisiotomies sont d'éviter les déchirures du périnée plus difficiles à réparer qu'une incision chirurgicale, de protéger le sphincter anal, protéger les muscles périnéaux en prévenant le relâchement du plancher pelvien et diminuer ainsi la fréquence des incontinences urinaires et des prolapsus génitaux. Dans l'indication foetale, l'épisiotomie permet de lever l'obstacle périnéal pour diminuer le temps d'expulsion et le risque de souffrance foetale.

Thacker et Banta ont analysé les risques et bénéfices des épisiotomies à travers la littérature de langue anglaise entre 1860 et 1980. Il apparaît que le recours si fréquent à l'épisiotomie ne soit pas justifié par des données scientifiques confirmées.

Le taux de déchirures du 3ème et 4ème degré n'est pas significativement différent selon la pratique d'une épisiotomie ou non.

Thorp et Bowes confirment que l'épisiotomie ne prévient pas les traumatismes du sphincter anal et du rectum. Ils ont retrouvé un taux de déchirure du 3ème et du 4ème degré de 1.4% après épisiotomie médio-latérale et de 0.9% dans le groupe sans épisiotomie.

Thacker et Banta [14] étudient aussi la pratique des épisiotomies dans l'indication foetale. Ils ont relevé une étude comparant un groupe d'accouchements à domiciles et un groupe similaire d'accouchements hospitaliers. Le taux d'épisiotomie était de 9.8% à domicile par des sages-femmes peu interventionnistes et de 87.4% à l'Hopital tandis que les médianes de durée d'expulsion étaient respectivement de 94.7 minutes et 63.9 minutes.

A la revue de la bibliographie ils concluent "qu'une lente distension des tissus pelviens est moins traumatique qu'un soudain et rapide étirement, il en résulte moins de lacération et une diminution du besoin d'épisiotomie".

Vouloir raccourcir la phase d'expulsion conduit à faire pousser la femme avec urgence, et augmente le recours aux forceps et aux épisiotomies. Nous avons vu que pousser violemment et rapidement augmentait le risque de lésion du périnée. Le centre national pour la santé aux U.S.A. s'est interrogé sur le devenir neurologique des nouveau-nés par rapport au déroulement de la grossesse et de l'accouchement. De nombreux facteurs ont été associés à un mauvais pronostic neurologique mais la durée du travail n'était pas impliqué. Dans la littérature Thacker et Banta [14] n'ont pas trouvé d'incidence du temps de travail sur l'état du nouveau- né à terme n'ayant pas présenté de souffrance foetale.

Thorp & Bowes [15] montrent aussi dans une étude randomisée contrôlée que si l'indication de l'épisiotomie est restrictive et limitée aux indications foetales, le taux d'épisiotomie est significativement plus faible, sans augmenter les lésions sévères du périnée par rapport au groupe contrôle. Un nouvel examen des femmes 3 ans après n'a pas pu démontrer que l'indication élargie de l'épisiotomie prévenait l'incontinence urinaire.

Gordon & Logue ont étudié la fonction musculaire du périnée chez un groupe d'européennes 1 an après leurs accouchements. 4 groupes de femmes réunies selon la gravité des lésions périnéales (périnée intact, déchirure du 2ème degré, épisiotomie et épisiotomie + forceps) ont été comparé avec 2 groupes contrôles (césarienne et nullipares). A l'étude des pressions exercées sur le périnéometer, il n'y a pas eu de différences significatives entre ces groupes.

Gordon et Logue [17] ont ensuite comparé la fonction du muscle dans la même population mais répartie différemment. Le 1er groupe de femmes avaient pratiqué des exercices de rééducation périnéal postnatal à l'Hopital sans autre activité physique régulière par la suite. Le 2ème groupe de femmes avaient suivi les exercices de rééducation postnataux et poursuivi une autre activité physique régulière, à domicile. Le 3ème groupe de femmes avaient évité les exercices de rééducation à l'Hopital et n'avaient réalisé aucun exercice ensuite. Ils ont pu noter que l'efficacité des muscles périnéaux après un accouchement était significativement lié aux exercices, spécifiques du périnée ou non, pratiqués par la femme et surtout à leurs régularités. Cette étude "ne supporte donc pas la théorie selon laquelle l'épisiotomie améliore la fonction du muscle après l'accouchement. Il n'est pas justifié de suggérer qu'un périnée intact pendant l'expulsion va entraîner des muscles déficients par un étirement trop important".

Cette étude montre que les lésions périnéales et leur gravité n'ont que très peu d'influence sur la fonction musculaire 1 an après l'accouchement.

Par ailleurs, l'épisiotomie comporte, comme tout acte chirurgical, des risques. Thacker et Banta [12c] ont répertoriées les complications reconnues de l'épisiotomie à travers la littérature: extension de l'incision, douleur du post-partum, infection du post - partum, mauvaise cicatrisation, insatisfaction du résultat anatomique, perte de sang augmentée avec rares hématomes du périnée, hémorragie, dyspareunie, et beaucoup plus rare endométriose sur la cicatrice d'épisiotomie

La douleur liée à l'épisiotomie est rarement prise en compte, elle est pourtant réelle et parfois très gênante.

Reading et al. ont étudié le vécu de la douleur post-épisiotomie chez 100 primipares. Après un accouchement eutocique, sans problème pour le nouveau-né, elles ont été interrogées dans les 24 heures, puis 3 mois après. Dans le post-partum immédiat la douleur résultante de l'épisiotomie était ressentie comme très gênante. Cette douleur était secondaire à la suture même et à l'oedème, qui pouvait persister 3 jours. La consommation d'antalgique et d'anti-inflammatoire est un bon reflet de l'intensité douloureuse. La douleur à la miction, la défécation, lors de la position assise et la marche étaient les plus souvent énoncés dans le post-partum immédiat. 3 mois plus tard, les douleurs à la marche et à la station assise pouvaient persister. Les problèmes de dyspareunies, étaient difficiles à analyser, l'interrogatoire ne prenant pas en compte les possibles dyspareunies antérieures à l'accouchement. Les femmes concernées impliquaient pourtant la lésion périnéale. Cette étude présente la limite de ne pas avoir comparée la douleur post-épisiotomie avec celle pouvant résulter de déchirures spontanées du périnée.

Thacker et Banta [14] ont estimé à 85% le taux de primipares nécessitant un traitement antalgique de la douleur liée aux épisiotomies. Ils concluent leur revue de la littérature: "l'absence de suture pendant la période du post-partum est un véritable avantage. Toutefois, si, une déchirure du 2ème degré semble inévitable malgré toutes les précautions prises, il est préférable de pratiquer une épisiotomie ".

Devant ces recherches nous pouvons penser que les lésions du périnée sont responsables de problèmes dans le post-partum avec augmentation du temps d'hospitalisation, problèmes psychoaffectifs pouvant nuire à la relation précoce mère-enfant mais aussi au couple. Il parait important de respecter une phase d'expulsion lente lorsque le foetus ne présente pas de signes de souffrance foetale, cela n'aggrave pas le pronostic vital de l'enfant et améliore le pronostic périnéal et donc le confort de la mère dans le post-partum.

L'indication de l'épisiotomie limitée à l'indication foetale stricte n'altère pas la fonction des muscles périnéaux après l'accouchement. L'épisiotomie n'améliore pas de façon significative la fonction des muscles périnéaux après l'accouchement et ne limite pas les problèmes d'incontinence urinaire et les prolapsus.

L'épisiotomie systématique n'est donc pas justifiée, les indications doivent être confrontées aux risques et à l'inconfort par rapport à l'intérêt de la femme et du foetus.

3. UTILISATION DU BAIN PENDANT LE TRAVAIL ET L'EXPULSION

Etude : " A propos de 201 accouchements aquatiques "

Cette étude a été réalisée au sein des Maternités hospitalières de St.-Nazaire(44) et de St-Girons(09) équipées de baignoires d'accouchement, sous la direction du Dr Thierry Richard.

Elle avait pour objectif d'évaluer l'intérêt de l'eau pendant le travail et la mise au monde, sur la dilatation cervicale, la douleur, le taux de manoeuvres instrumentales, la protection du périnée et le vécu de l'accouchement.

3.1 METHODE

3. 1. 1 Bassin d'accouchement

La forme du bassin est étudiée pour permettre le travail et l'accouchement.

Avec une capacité de 1300 litres, il possède une partie postérieure évasée de relaxation. La partie antérieure a été prévue pour la mise au monde en position accroupie.

L'obstétricien ou la sage-femme, assis face à la paroi transparente antérieure, accompagne l'expulsion. Cette fenêtre est équipée de gants étanches qui permettent l'accompagnement de la naissance (soutenir le périnée, pratiquer une épisiotomie, aider au dégagement de l'enfant).

3. 1. 2 Caractéristiques de l'eau

Il s'agit de l'eau du service des eaux sur laquelle des contrôles chimiques et bactériologiques strictes sont réalisés .

Un système d'autorégulation thermique permet le maintien de l'eau à 37&deg;C .

Avec l'adjonction de 9 grammes de NACL par litre d'eau, l'isotonicité entre le bain et les liquides extra-cellulaires est garantie.

Le sel utilisé est un concentré conditionné pour la balnéothérapie, l'oligomer* (société Phytomer) exempt de tout germe pathogène. Son côut trop important, limitait son utilisation à une approche de l'isotonicité.

3. 1. 3 Protocole de désinfection

Après chaque accouchement, des prélèvements bactériologiques sont effectués, le bassin de naissance et le matériel adjuvant subit un protocole de désinfection stricte :

- Remplissage de la baignoire,
- Adjonction de 1 litre de solution aqueuse d'hypochlorite de sodium à 12.5% de chlore actif
- 30 minutes de bain bouillonnant
- Vidange de la baignoire
- Nouveau remplissage de la baignoire pour rinçage avec 30 minutes de bains bouillonnants ..

3. 1. 4 Règles de sécurité

Un siège amovible, inclu à la baignoire, est relié à un bras élévateur. Il permet, en situation d'urgence, la sortie de l'eau rapide et passive de la femme.

L'enregistrement continue du coeur foetal par télémétrie, assurait la bonne surveillance de l'enfant.

L'affichage permanent de la température du bain et son contrôle automatique, évite une montée de la température du bain non détectée.

Le protocole de désinfection et de prélèvement bactériologique strict évite les colonisations bactériennes

3. 1. 5 Deux maternités pour une étude : deux évolutions technologiques

Centre hospitalier de St-Nazaire (44)

Technologie de première génération :

- un prototype de baignoire moins sophistiqué a été utilisé pour toute l'étude.
- pas de siège amovible mais un système de coussins "étanches"
- pas de système de sortie de l'eau passive pour la femme
- surveillance intermittente du coeur foetal par Sonikaid
- pas d'autorégulation thermique de l'eau

Centre hospitalier de St-Girons (09)

La maternité Ariègeoise a bénéficié, très rapidement, de la technologie de deuxième génération. Cette technique est celle décrite plus haut avec :

-le bassin spécifique ("Ondine", réalisé par la société Somethy de Montpellier sous la direction du Dr Thierry Richard, initiateur de la méthode, prix UNESCO 1993 pour l'innovation en hydrothérapie)

-le monitoring par télémétrie étanche pour surveillance continu du coeur foetal (avec la société Hewlett Packard et la proposition du professeur Claude Sureau; Homologation en 1995).

3. 2 MATERIEL

3. 2. 1 Population étudiée

Cette étude a été mené sur 201 femmes ayant choisi l'accouchement dans l'eau entre le 1er MARS 1991 et le 30 MARS 1992 .

Le seul critère de sélection était le dernier examen obstétrical qui décidait ou non de l'accouchement par voie basse et donc de la possibilité d'essayer l'eau .

78 femmes dont 36 primipares sont issues de la maternité de St-Nazaire (44). Cette population n'est pas influencée par l'équipe obstétricale pour le choix de l'eau. Seules les femmes ayant fait spontanément la demande ont accès à la méthode étudiée. Caractéristique : population du bord de mer, bénéficiant d'une très réputée et demandée préparation prénatale aquatique.

123 femmes dont 69 primipares sont issues de la maternité de St-Girons (09) . Cette population, différente de la première, puisque influencée et motivée pendant la grossesse par l'équipe obstétricale et les résultats déjà obtenus. caractéristique : population de montagne, sans lien culturel à l'eau, sans piscine couverte permettant une préparation prénatale aquatique.

Pendant la durée de l'étude, aucune grossesse multiple ne s'est présentée, en dehors d'une présentation du siège chez une deuxièmepare, toute les présentations ont été céphaliques. Dans la maternité utilisant le matériel de 2ème génération ( sortie du bain rapide et passive, monitoring continu par télémétrie ), les parturientes avec utérus cicatriciels, bassins limites et gros foetus n'étaient pas excluent de l'étude. Les primipares représentaient 53.3% de la population étudiée.

3. 2. 2 Population obstétricale

Les accouchements sont réalisés par les différentes sages-femmes des deux services de maternité.Ces dernières ont utilisé la méthode, sans la nécéssité d'une assistance, après une courte période de formation. Cette technique et ses résultats ne sont donc pas dépendants d'un seul praticien.

3. 3 DEROULEMENT D'UN ACCOUCHEMENT : PROTOCOLE

3. 3. 1 Préparation

Chaque femme admise dans l'étude avait un bilan pré-anesthésique établi.
Dans les deux maternités, à tout moment, les femmes pouvaient obtenir une anesthésie péridurale.

3. 3. 2 Arrivée à la maternité

Examen obstétrical.
Pose d'un cathéter hépariné pour abord veineux urgent.
Début de travail en chambre avec enregistrement cardiotocographique.

3. 3. 3 Entrée dans l'eau

La femme entrait dans l'eau lorsqu'elle demandait un soulagement. Les contractions devaient être suffisamment efficaces pour ne pas bloquer la dynamique utérine lors de l'entrée dans le bain chaud.

Toute anomalie du R.C.F interdisait l'utilisation du bain pendant le travail et l'expulsion.
Avant l'entrée dans l'eau, un petit lavement rectal évacuateur (type Microlax) etait effectué pour garantir la vacuité rectale.
La rupture de la poche des eaux n'etait pas une contre indication.
L'enregistrement par télémetrie débutait.

3. 3. 4 Le travail

Pendant la première phase de l'accouchement, le travail, la femme était mobile dans la partie évasée du bassin d'accouchement. Elle pouvait reproduire les exercices de relaxation et de respiration étudiés lors de la préparation prénatale. De ce point de vue, l'enregistrement par télémétrie donne une grande liberté de mouvement.

Les bains bouillonnants étaient proposés lors de contractions plus douloureuses, ils devaient rester intermittents pour ne pas gêner l'enregistrement du coeur foetal.

La sortie du bain était imposée devant :

- toute anomalie du R.C.F
- tout problème hémodynamique où malaise chez la parturiente
- toute anomalie dans le déroulement de l'accouchement

Durant le travail, la poche des eaux était respectée, on décidait de la rupture lors d'une stagnation de la dilatation supérieure ou égale à 1 heure.

L'abord veineux permettait le recours aux oxytociques pendant le travail.

Lorsque la dilatation cervicale était complète, la femme ressentait fréquemment spontanément l'envie de pousser, elle s'installait alors, dans la partie antérieure de la baignoire face à la fenêtre transparente.

3. 3. 5 La mise au monde

L'accoucheur se placait alors face à l'accouchée de part et d'autre de la fenêtre. La position accroupie prise par la femme et la baignoire surélevée par rapport au siège de l'accoucheur offrait un contact étroit entre les deux. Cette position permettait aussi et avant tout une surveillance parfaite de la région périnéale et de la progression de l'enfant.

Entre chaque contraction et efforts de poussée la femme pouvait se détendre sur le siège.

Un faisceau lumineux éclairait la région périnéale.

Si l'eau était troublée par du sang ou autre sécrétion, un système de courant d'eau, commandé par un interrupteur au pied de l'accoucheur, garantissait la vision optimale.

3. 3. 6 Le nouveau-né

Après la mise au monde, le nouveau-né était remonté à la surface dans les bras de la mère. En aucun cas il n'était maintenu sous l'eau.

Les mêmes règles de surveillance, les mêmes gestes étaient apportés à l'enfant né dans l'eau qu'à tout autre enfant né dans une maternité publique française.

3. 3. 7 La délivrance

Après la section du cordon, la jeune mère sortait du bain pour la délivrance pour :
- pouvoir quantifier la perte de sang
- éviter tout risque d'embolie aqueuse.

3. 4 RESULTATS

3. 4. 1 Immersion dans l'eau

Sur les 201 femmes utilisant le bain pendant le travail, 143 ont accouché dans l'eau soit 71.1% de la population globale (tableau 1) ; avec, selon la parité, 55.2% des primipares et 81.6% des multipares.

Le travail s'est déroulé dans l'eau jusqu'à dillatation complète pour 84.58% de la population étudiée (tableau 2). La répartition était la suivante : 74.28% des primipares et 95.83% des multipares.

Tableau 1 *

Tableau 2 *

Soit 31 femmes sorties de l'eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail. 27 femmes sont sorties de l'eau en cours d'expulsion : manoeuvres instrumentales, douleur excessive, préférence personnelle.

3. 4. 2 Temps de travail

Le temps de travail est mesuré, ici, à partir du moment où la parturiente entre dans le bain jusqu'à l'arrivée à dilatation complète (tableau 3). Nous rappelons que l'entrée dans le bain est décidée lorsque la femme demande un soulagement et que les contractions sont reconnues efficaces à l'enregistrement .

Le temps de travail était inférieur à 2 heures pour 77.4% de la population étudiée.

Selon la parité, on a retrouvé une médiane du temps de travail inférieur à 2 heures pour les primipares et à 1 heure pour les multipares. Ainsi, 67.61% des primipares ont eu un temps de travail inférieur à 2 heures et pour 70.21% des multipares, il était inférieur à 1 heure.

26 femmes (13.1%) dont 6 primipares sont entrées dans l'eau à dilatation complète, pour la mise au monde. Par ailleurs, 7 femmes (3.5%) dont 6 primipares ont un temps de travail supérieur à 4 heures. Dans cette étude, le temps de travail n'a jamais été supérieur à 7 heures.

Les ocytociques ont été exceptionnellement nécessaires.

Tableau 3 *

*Total sur 199 car 2 dossiers incomplets

Temps de travail par heure :

0 signifie entrée dans l'eau à dilatation complète
1 signifie un travail dans l'eau de moins d'une heure, 2 de moins de deux heures etc...

3. 4. 3 Demande d'analgésie péridurale

Les anesthésistes des 2 maternités concernées étaient disponibles 24 heures sur 24. Les parturientes informées avaient toutes un bilan pré-anesthésique et pouvaient bénéficier d'une anesthésie péridurale sur simple demande.

Dans cette étude, le besoin de péridurale a été ressentie chez 10,94% de la population étudiée. 18.1% des primipares et 3.5% des multipares ont demandé une anesthésie par péridurale (tableau 4).

Sur les 27 primipares sorties de l'eau avant la fin du travail, 19 femmes ont bénéficié d'une anesthésie péridurale.

Tableau 4 *

3. 4. 5 Les césariennes en urgence et les manoeuvres instrumentales

Pour interpréter ces résultats, il est important de retenir que les femmes pour lesquelles une césarienne était programmée étaient exclues de l'étude.

Le taux de césarienne en urgence (tableau 5) a été de 2.48% sur la population totale étudiée.

Tableau 5 *

Manoeuvres instrumentales

Dans cette étude, les manoeuvres instrumentales ont été réduites à l'utilisation de forceps. L'utilisation de forceps imposait toujours la sortie de l'eau de la femme qui reprenait une position gynécologique classique.

Le taux de forceps a été de 9.95% dans la population totale ; avec, selon la parité, 18.1% chez les primipares et 1.04% chez les multipares (tableau 6).

Tableau 6*

En fonction du moment de la sortie de l'eau, la répartition était la suivante :

-parmi les 31 femmes ( 27 primipares et 4 multipares ) sorties de l'eau en cours de travail, l'utilisation de forceps a été nécessaire chez 11 primipares

-parmi les 27 femmes ( 20 primipares et 7 multipares ) sorties de l'eau au début ou en cours de la phase d'expulsion, 8 primipares et 1 multipare ont eu besoin de forceps

Césariennes et forceps

Dans la population totale ( 201 femmes ), nous retrouvons 20 forceps et 5 césariennes. Une intervention obstétricale ( forceps et césarienne ) pour dystocie a été nécessaire dans 25 cas, soit, pour 12,43% de la population totale.

Nous retrouvons 16 femmes ( 11 forceps et 5 césariennes ) sorties de l'eau en cours de travail qui ont du subir une intervention obstétricale, soit 7,9% de la population totale. Parmi les femmes restées dans l'eau pour toute la phase de dilatation, 9 ont dû sortir en cours d'expulsion pour forceps, soit 4,47% de la population étudiée.

Forceps et anesthésie péridurale

Parmi les 20 femmes ayant eu des forceps, 11 femmes étaient sorties de l'eau en cours de travail et 9 étaient sous anesthésie péridurale. Il y a donc eu 2 primipares sorties de l'eau en cours de travail qui ont eu des forceps sans anesthésie péridurale. De même pour les 9 forceps chez les femmes ( 8 primipares et 1 multipare ) sorties de l'eau pendant la phase d'expulsion et qui n'ont donc pas pu bénéficier d'une anesthésie péridurale.

En comparant forceps et péridurale chez les primipares :

- 47.36% des 19 primipares ayant eu une péridurale ont nécessité l'utilisation des forceps pour 25% des 8 primipares sans péridurales.

3. 4. 6 Le périnée

Les atteintes périnéales ont été classées en 8 sous-groupes :

- les périnées intacts ( IN)
- les éraillures (ER)
- les déchirures superficielles du 1er degré incomplètes, sans atteinte du plan musculaire et ne nécessitant pas plus d'un point de suture (DE)
- les épisiotomies classées selon le nombre de points de I à V ( 1 point correspond à 1 cm )
-les déchirures complètes du périnée (PC)

Pour simplifier les résultats, les éraillures et déchirures du 1er degré sont réunies dans les lésions superficielles et les épisiotomies sont regroupées.

Les résultats sur la population totale (tableau 7) ont retrouvé un taux de périnée intact de 23,43% et un taux de 51,56% pour les lésions superficielles ne nécessitant pas de suture. Le taux d'épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Tableau 7 : population totale *

La population étudiée est divisée en 2 groupes : le premier dans lequel les femmes sont sorties de l'eau pour la mise au monde (tableau 8), comprenant 49 femmes dont 42 primipares et 7 multipares ; et le deuxième groupe pour lequel travail et mise au monde se sont déroulés dans l'eau (tableau 9), comprenait 143 femmes dont 58 primipares et 85 multipares.

Dans le premier groupe (tableau 8):

- 14,28% des femmes ont conservé un périnée intact ( 9,5% pour les primipares).

- 12,24% des femmes ont eu des lésions superficielles ( 9.5% pour les primipares). - 71,42% des femmes ont subit une épisiotomie ( 78% pour les primipares).

Dans ce groupe, nous avons retrouvé une déchirure complète du périnée chez une primipare ; la seule dans la population totale.

Le petit nombre de multipares ( 7 ) ne permet pas de calculer des pourcentages significatifs, comparables aux pourcentages retrouvés dans le 2ème groupe ( 85 multipares )

Tableau 8 : population ayant accouché hors de l'eau (1er groupe) *

Dans le second groupe (tableau 9) :

-Le taux de périnée intact était de 26,57% (20,68% pour les primipares).
-Le taux de lésions superficielles était de 65,03% ( 68,96% pour les primipares).
-Le taux d'épisiotomie a été de 8,39%, avec selon la parité, 10,34% chez les primipares et 7,05% chez les multipares.

Tableau 9 : population ayant accouché dans l'eau (2ème groupe) *

3. 4. 7 Incidents et accidents chez le nouveau-né

Problèmes infectieux :

2 cas d'otites externes à pyocyanique ont été retrouvés chez les enfants nés dans l'eau dans la baignoite prototype de 1ère génération .

Aucun problème infectieux n'a été dépisté chez les nouveau-nés avec le matériel de 2 ème génération.

Transfert néonatal en unité de soins intensifs et décès :

Un décès néonatal après naissance dans l'eau avec la technique de 1ère génération ; L'enfant est né en état de mort apparente les manoeuvres de réanimation n'ont pas abouti. La responsabilité de l'eau par inhalation ( pas de liquide à l'aspiration ) n'a pas été retenue par l'équipe de néonatologie. L'absence de monitoring continu, ne permet pas d'étudier le RCF. Pas de renseignement sur la température du bain pendant l'immersion.

Pas de mortalité foetale avec la technique de 2ème génération.

2 transferts néonatals pour détresse respiratoire transitoire sans inhalation, les enfants sont sorties du service de néonatologie après 48heures de surveillance, sans complications ultérieures. Soit un taux de transfert néonatal de 1.6% pour les naissances avec surveillance continue du coeur foetal.

3. 4. 8 Incidents et Accidents chez la femme dans le post-partum

Pendant l'accouchement :

Aucune symptomatologie de variation hémodynamique significative chez la femme n'a été signalé pendant les bains d'eau chaude.
Aucune sortie de l'eau pour refroidissement ou hyperthermie n'a été retrouvée.

Pendant le post-partum :

La délivrance s'est déroulée hors de l'eau dans tout les cas présentés .
Il n'a pas été décrit d'hémorragie du post-partum.
Il n'y a pas eu de problème infectieux.

3. 4. 9 Le vécu de l'accouchement

Avant sa sortie de la maternité la jeune mère était interrogée pour connaître son impression sur son accouchement et notamment sur son désir de renouveler l'expérience de l'eau lors d'un prochain accouchement.

Les chiffres obtenus (tableau 10) sur la population totale ont montré que 97,51% des femmes souhaitaient renouveler l'expérience. Il n'y avait pas ici de différence de répartition entre primipares et multipares.

Sur les 58 femmes étant sorties de l'eau avant la mise au monde, 2 ne désiraient pas renouveler l'expérience de l'eau.

Sur les 143 femmes ayant accouché dans l'eau, 3 ne désiraient pas accoucher de nouveau dans l'eau.

Tableau 10 *

4 DISCUSSION

L'étude décrite est prospective, non randomisée non contrôlée. Elle porte sur un petit nombre d'accouchements. Elle doit être examinée, en gardant à l'esprit que les critères étudiés, les résultats obtenus sont issus d'un travail nouveau en cours d'amélioration. Les résultats présentés ici ne peuvent pas être pris comme définitifs. Ils restent intéressants pour une analyse préliminaire et comme base de recherche pour des travaux d'évaluations ultérieurs, indispensables.

L'utilisation de l'immersion dans l'eau pendant la phase de travail ou pour l'ensemble de l'accouchement s'est développée dans les pays occidentaux pendant la dernière décennie. Ce développement important n'a pas encore conduit à une réelle évaluation scientifique.

4. 1 EFFETS HEMODYNAMIQUES DE L'IMMERSION DANS L'EAU POUR LA MERE ET L'ENFANT SELON LA TEMPERATURE DU BAIN

L'utilisation des immersions dans l'eau à visée thérapeutique a débuté dès l'antiquité. Hérodote, dans les années 400 avant J. C, a institué les premières lois du thermalisme.

Depuis le début du siècle, l'hydrothérapie prend en compte la composition des eaux mais aussi leur température pour définir la qualité des bains prescrits. Une classification de la température de l'eau a été établie :

- bain froid : de 13&deg;C à 25&deg;C
- bain frais : de 25&deg;C à 32&deg;C
- bain indifférent : de 32&deg;C à 35&deg;C
- bain chaud : de 36&deg;C à 39&deg;C
- bain pénible : de 39&deg;C à 47&deg;C

Les effets de l'immersion dans l'eau ont fait l'objet d'études approfondies.

Weston & al. ont étudié les variations hémodynamiques chez l'être humain (9 hommes et 7 femmes, moyenne d'âge 34 ans) pendant l'immersion dans l'eau pendant 30 min à différentes températures. Ils ont montré qu'avec l'augmentation de la température de 33&deg;C à 39&deg;C, il existait une augmentation progressive du débit cardiaque, du volume d'éjection ventriculaire et de la fréquence cardiaque ; les résistances périphériques, elles, diminuaient. La température corporelle des hommes et femmes étudiés n'a pas varié significativement aux températures de 33&deg;C et 35&deg;C par rapport à la température basale, mesurée après 20 min de repos, dans une pièce chauffée à 28&deg;C. Dans le bain à 37&deg;C, la température passait d'une médiane de 36.7 +/- 0.1&deg;C à 37.2 +/- 0.1&deg;C et la fréquence cardiaque augmentait en moyenne de 5 pulsations par minute. Dans un bain à 39&deg;C, la température médiane augmentait à 38.3 +/- 0.1&deg;C et la fréquence cardiaque de 25 pulsations par minute. La pression artérielle systolique n'a pas présenté de variation significative. La pression artérielle diastolique, elle, a chuté progressivement avec l'augmentation de la température du bain avec une diminution moyenne de 18 mmHg à 37&deg;C et de 30 mmHg à 39&deg;C.

Mesrogli & al. ont étudié les réactions maternelles et foetales pendant des immersions de 20 min dans des bains chauds (34&deg;C-38&deg;C) durant le troisième trimestre de grossesse. 41 femmes suivies sur 100 bains de 30 min, encadrés de 20 min de repos en décubitus latéral sur un lit. La surveillance foetale se faisait par cardiotocographie continue et sur les mouvements actifs. La femme était surveillée par la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la température corporelle. Le rythme cardiaque foetal n'a pas présenté de variation significative avant, pendant et après le bain. Les mouvements actifs du foetus ont augmenté pendant le bain d'eau chaude. Celui-ci apportait une bonne stimulation du foetus sans stress physiologique. Sur les 41 femmes étudiées, les variations de température corporelle sont restées faibles, avec une minimale à 36.7&deg;C et une maximale à 38&deg;C qui a persisté pendant 20 min après le bain.

Selon Mesrogli, lors d'une augmentation de la température, l'utérus reçoit un volume sanguin plus important. Le bain chaud apporte un effet positif sur la perfusion foeto-placentaire. La circulation foetale ne réalise pas seulement un transport de l'oxygène, des autres gaz et des nutriments mais aussi un sîte d'échange pour la dissipation de la chaleur foetale. Lorsqu'il existe une hyperthermie foetale, le débit sanguin ombilical s'élève[Cefalo] R. et Hellegers Le bain chaud favorise parallèlement la diurèse avec une perte de poids de 300 gr en moyenne après 30 min de bain chaud [19].

Comme Weston [19] et Mesrogli [20], Power a démontré que la température du foetus dépasse, de 0.5&deg;C à 1&deg;C, la température maternelle.

Pour éviter une hyperthermie foetale avec l'augmentation de la consommation en oxygène, les risques d'acidose et de souffrance foetale induits, la température du bain devra rester proche de 37&deg;C . Dans l'étude de Mesrogli, le bain à 38&deg;C, pendant 30 min, n'a pas entrainé de déccélarations ou d'accélérations pathologiques du rythme cardiaque foetal.

Mesrogli [20] a noté une action positive du bain chaud sur la perfusion foeto-placentaire, la natriurèse et la diurèse. Il propose une thérapie par le bain chaud dans les dysgravidies sous surveillance cardiotocographique continue.

Nous pouvons conclure que l'immersion dans un bain à la température de 37&deg;C n'entraine pas de variations hémodynamiques pathologiques maternelles et foetales.

4. 2 RISQUES FOETAUX SELON LA TEMPERATURE DES BAINS

La température de l'eau à 35&deg;C n'entraine pas de variation hémodynamique significative. A 37&deg;C, les variations hémodynamiques débutent dans un sens bénéfique pour la mère et le foetus. La température du foetus est dépendante de la température corporelle maternelle . Toute hyperthermie maternelle aura des conséquences sur le bien-être foetal.

A 38&deg;C, Mesrogli [20] ne note pas de variation pathologique mais l'immersion ne s'est pas prolongée plus de 30 min. Si la température corporelle de la mère a pu atteindre 38&deg;C, celle du foetus aurait pu augmenter à 38.5&deg;C avec des conséquences hémodynamiques lors d'une immersion plus prolongée.

Avec une immersion dans un bain à 39&deg;C [19], la température corporelle de l'individu est toujours supérieure à 38&deg;C. Il s'y associe une tachycardie ( 110 bat/min ), une diminution de 30 mmHg pour la pression diastolique et une chute des résistances périphériques. Dans ces conditions, on extrapole la température du foetus à 38.5&deg;C minimun avec les conséquences qui en découlent : augmentation de la consommation en oxygène, acidose métabolique et souffrance foetale aigue.

Rosevear & al. ainsi que Deans AC. confirment ces craintes.

Deans AC [25] décrit les raisons de sortie de l'eau sur 353 femmes immergées pendant le travail. 4 femmes sont sorties de l'eau pour tachycardie foetale dépistée par doppler intermittent. Leur température orale était inférieure ou égale à 36.8&deg;C avant le bain et avait augmenté entre 37.5&deg;C et 38.4&deg;C. Le rythme cardiaque foetal était passé parallèllement de 120 et 150 bat/min avant le bain à 170 et 190 bat/min pendant le bain. La température du bain était à chaque fois supérieure à 38&deg;C. 1 heure après la sortie du bain les constantes étaient redevenues normales sans complication ulterieure. Une parturiente a présenté le même phénomène, mais a refusé de sortir du bain. Le rajout d'eau froide a eu la même efficacité que la sortie du bain. Après cette étude, Alderdice & al. ont changé leur protocole de température de l'eau qui devait être maintenue initialement entre 37&deg;C et 38&deg;C avant l'étude. Lls conseillent maintenant de maintenir l'eau du bain entre 36&deg;C et 37&deg;C.

Rosevear et al. [23] reportent 2 cas de nouveau-nés ayant présenté une encéphalopathie hypoxémique ischémique de grade 3, après travail dans l'eau mais mise au monde hors de l'eau. L'eau du bain était supérieure à 39&deg;C ; la surveillance du coeur foetal était intermittente par sonikaid. Les grossesses n'étaient pas à risque. Les 2 parturientes étaient des primipares de 29 et 30 ans sans problème de santé. Elles sont restées respectivement 2 heures 30 min et 4 heures 30 min dans le bain. Les nouveau-nés à terme pesaient 3200gr et 3520gr. Leur pH artériel, au cordon, était respectivement de 6.82 et 7.16. Les accouchements étaient eutociques.

La température excessive du bain est dangereuse pour le foetus et elle ne devra pas dépasser 37&deg;C surtout si l'immersion de la parturiente est prolongée.

4. 3 PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION FOETALE ET RISQUE DE NOYADE

La physiologie de la respiration foetale est encore incomplètement connue. Cette méconnaissance a pu entrainer des craintes excessives sur les risques de noyade, ou des accidents lors de naissance sous eau [23,24,,].

4.3.1 Rappels physiologiques

De nombreux mécanismes physiologiques sont déclenchés pendant le travail et à la naissance pour permettre l'adaptation à la vie extra-utérine de l'enfant. La traversée de la filière génitale prépare le foetus à cette adaptation ; le contact de l'air et la variation brutale de température déclenchent la respiration spontanée. Pendant quelques minutes, l'oxygénation peut se poursuivre à travers le cordon après l'expulsion.

Avant la naissance, les mouvements respiratoires foetaux existent. Ils sont normalement épisodiques et incoordonnées. Lorsque la grossesse est proche du terme, les mouvements respiratoires se produisent environ sur 40% des phases de sommeil lent et rapide. 48 heures, ou plus, avant le début du travail, la respiration foetale cesse, alors que les cycles de sommeil et la variabilité du rythme cardiaque se poursuivent jusqu'à la naissance. Cette inhibition de la respiration foetale est due à l'élévation de la prostaglandine E2 ( PGE2 ) de l'adénosine et des endorphines qui se produit avant la mise en route du travail. Il est possible que le placenta et les membranes soient actifs dans cette inhibition de la respiration en relachant ces 3 facteurs, puissants inhibiteurs de la respiration foetale [27].

La température ambiante ( 37,8&deg;C en intra-utérin ) joue un rôle clef dans l'inhibition ou la stimulation de la respiration [27].

A la naissance, le contact avec l'air froid (une baisse de température de 1 à 2&deg;C suffit) va déclencher les mouvements respiratoires du foetus. La température de l'environnement du foetus est le premier déterminant du seuil de stimulation du foetus et avec lui de l'efficacité de la respiration.

Le foetus est "critiquement" dépendant du contrôle maternel de la température. Une augmentation de la température maternelle va entrainer une hyperthermie foetale. Les maladies infectieuses chez la parturiente, l'anesthésie péridurale [2], mais aussi une immersion dans un bain trop chaud peuvent donc provoquer une hyperthermie foetale et être responsables d'hypoxie. In utéro, une hypoxie aigue inhibe la respiration. Si cette hypoxie est sévère et prolongée, elle pourra déclencher le "gasping"avec risque d'inhalation de liquide amniotique[27].

4.3.2 Risques de noyades

Lors d'une mise au monde dans l'eau, le mode d'adaptation à la vie extra-utérine sera identique mais retardée.

Harned & al. ont étudié les effets de l'immersion selon la température de l'eau sur la respiration d'agneaux nouveau-nés. Ils ont démontré que l'environnement chaud liquidien du foetus contribue à l'inhibition de l'activité respiratoire avant la naissance. Cette inhibition de l'activité respiratoire se retrouvait à l'immersion totale d'un agneau dans un bain chaud pendant 1 min, et aussi lorsque on l'immergeait avec le cordon clampé. L'inhibition de l'activité respiratoire persistait donc lorsque le nouveau-né passait dans un autre milieu liquidien chaud. L'immersion totale dans l'eau froide entrainait de même une apnée mais moins marquée. La naissance, dans un bain chaud, du foetus humain, respecte les mêmes mécanismes et prolonge l'inhibition respiratoire.

L'inhibition de la respiration, parfois appelé "réflexe d'apnée" persiste lors de la naissance dans l'eau. Lorsque l'enfant, porté à la surface, arrive au contact de l'air, les mouvements respiratoires se déclenchent.

Les risques d'inhalation existent dans les situations d'hypoxie sévère et prolongée. La souffrance foetale, l'hyperthermie maternelle et les difficultés d'expulsion ( dystocie des épaules, circulaire du cordon....) augmentent donc les risques d'inhalations.

Lors d'un accouchement prévu dans l'eau, Elles imposeront la sortie de l'eau de la mère. L'enregistrement continu du rythme cardiaque foetal ( RCF ) et une surveillance permanente de la température du bain (non pas de l'eau issue des robinetteries qui peut différer de plusieurs degrés) [27], sont importants et nécessaires pour dépister et prévenir les risques d'inhalation du foetus.

Ces situations entrainant un risque d'inhalation sont extrêmes et rares. La levée de l'inhibition de la respiration est provoquée par des situations sévères :

Odent , avec 100 naissances dans l'eau, et Ponette en Belgique avec plus de 1000 naissances aquatiques, n'ont signalé aucun cas de noyade. En Angleterre et au Pays de Galles, Alderdice & al. ont répertorié 8255 femmes ayant été dans l'eau pendant leur travail et 4494 naissances aquatiques sur les années 1992 et 1993 lors d'une étude rétrospective. Ils ont noté 12 décès néonataux. Aucun de ces cas n'a été directement imputé au travail ou à la naissance dans l'eau.

Un décès à domicile, très médiatisé, après naissance dans l'eau a été déclaré à Aix en Provence. Lors de cet accouchement, il n'y avait pas de surveillance obstétricale, et l'enfant semble avoir été maintenu très longtemps immergé [26]. Nous pouvons comprendre qu'une hypoxie sévère se soit installée.

Il est totalement contre-indiqué de maintenir l'enfant sous l'eau après l'accouchement [27].

4.3.3 Intérêts de l'eau salée

Barry pose le problème de l'inhalation d'eau douce par un nouveau-né déclenchant une hyponatrémie sévère. Il propose d'utiliser de l'eau salée isotonique pour éviter cette complication.

Il est reconnu que l'eau douce introduit dans la partie haute du larynx a une action stimulante sur les chémorecepteurs, dont cette région est très riche. Elle entraine un réflexe d'inhibition de la respiration qui participe à l'installation d'une dépression respiratoire avec bradycardie, excitabilité et hypertension associée [27,28]. Les solutions salées isotoniques, ainsi que les liquides amniotique, gastrique et pulmonaire et le lait maternel, sont parmi les liquides physiologiques qui, à la température du corps, entrainent la plus faible stimulation des chémorecepteurs lorsqu'ils sont introduit dans le larynx. Si le foetus avale de l'eau salée, il aura moins de risque de malaise qu'avec de l'eau douce. Sur ces considérations, Jonshon [27] s'interroge sur la plus grande sécurité de la naissance dans l'eau salée. Il argumente qu'en cas d'inhalation, l'eau de mer provoque de moins sévères lésions pulmonaires que l'eau douce.

4. 4 INTERET DE L'IMMERSION DANS L'EAU PENDANT LE TRAVAIL

4.4.1 Action sur la douleur, le déroulement du travail, influence sur l'expulsion

La douleur, sensation subjective, est difficile à mesurer et à comparer d'un individu à l'autre.

Dans la méthode présentée ici d'accouchement aquatique, la douleur a été évaluée à travers la demande d'analgésie péridurale. Les taux d'analgésie péridurale de 11% dans la population étudiée (18.1% pour les primipares) sont faibles comparés au taux courants de péridurales [2]. Dans certains services, l'analgésie péridurale est proposée quasi systématiquement à toutes les primipares. Ces dernières sont considérées comme une population à risque de travail difficile et douloureux [3]. Ici, 74,28% des primipares ont vécu la phase douloureuse du travail dans l'eau, sans demande d'autre moyen analgésique. La réduction importante de demande de péridurale par le bain chaud peut s'expliquer par la meilleure relaxation qui réduit l'intensité des contractions, limite le stress de la femme et augmente le seuil de la douleur (cf. chap 2.1). L'autre voie pour expliquer L'apaisement de la femme peut s'expliquer aussi par la stimulation de la sécrétion d'endorphines lors du bain chaud [26].

Le travail serait facilité par l'immersion dans un bain chaud. C'est l'un des arguments des défenseurs de l'accouchement aquatique. Une méthode d'évaluation fréquemment utilisée est de définir la fréquence des stimulations artificielles du travail (ocytociques). L'évaluation du temps de travail et de la vitesse de dilatation cervicale sont les deux autres critères proposés.

Dans la série d'accouchements étudiés, les médianes de temps de travail étaient inférieures à 1 heure chez les multipares et à 2 heures chez les primipares. Ces résultats ne peuvent cependant pas être utilisés de façon concluante ; le critère d'entrée dans l'eau ne tenant pas compte du niveau de dilatation cervicale. Ces résultats ne peuvent pas être comparés et contrôlés. Cependant, le critère d'entrée dans l'eau étant la demande de soulagement, nous pouvons considérer que la phase la plus douloureuse du travail a été rapide.

Certaines équipes ont limité leurs études à l'action de l'eau durant le travail :

Cammu & al. ont publié, en abstract, les résultats d'une étude randomisée contrôlée, sous forme d'abstract. Le but était d'évaluer si l'immersion dans l'eau de 45 min à 60 min pendant le travail, réduisait la sensation douloureuse de la femme et accélérait la phase de dilatation. 100 femmes ont été étudiées ; 49 ayant été sélectionnées pour utiliser le bain et 51 pour un suivi conventionnel. Le recours aux produits utérotoniques (ocytociques) a été significativement plus rare dans le groupe "bain" (22% vs 47%). En ce qui concerne les autres critères étudiés, il n'y a pas eu de différence significative.

Lenstrup & al. ont étudié de façon contrôlée, non randomisée, 160 femmes sans complication obstétricale. 88 femmes (groupe bain) ont choisi de profiter d'un bain chaud de 2 heures maximun pendant le travail et 72 femmes (groupe contrôle) ont refusé cette option. Pour que la femme soit admise dans l'étude, le travail devait s'être déclenché spontanément entre 38 et 42 semaines de grossesse, le poids du foetus devait être estimé entre 2500g et 4000g. La présentation devait être céphalique, la grossesse ne devait pas avoir présenté de complication. Pour pouvoir aller dans le bain, l'enregistrement du rythme cardiaque foetal devait être normal sur 30 min ; sa surveillance étant ensuite intermittente, pendant 30 sec toutes les 15 min. L'étude commencait lorsque la femme était à 5 cm de dilatation cervicale. La dilatation cervicale pendant l'immersion progressait de 2.5cm/heure dans le groupe bain, comparé à 1.25 cm/heure dans le groupe contrôle. La différence est significative (P inf à 0.05). La durée du bain ne devait pas dépasser 2 heures. La progression de l'engagement foetal était de 0.45 units/heure dans le groupe contrôle et de 1.39 units/heure dans le groupe bain ; avec une différence significative (P inf à 0.05). La duré totale de l'accouchement a été équivalente dans les 2 groupes. Le score moyen de la douleur a été évalué inférieur dans le groupe bain pendant l'immersion. L'utilisation d'ocytociques et de mépéridine a été 2 fois plus fréquente dans le groupe contrôle mais la différence n'était pas significative. L'utilisation des autres médications analgésiques a été similaire. Les nombres de manoeuvres instrumentales, de césariennes et d'épisiotomies n'ont pas été différents entre les 2 groupes. Il n'a pas été noté de différence sur l'état de santé des nouveaux-nés étudiés, à travers l'Apgar et la perte de poids après la naissance ni sur les complications de la femme dans le post-partum.

Bastide ( hôpital d'Oxford) cité par Mc Candlish est le seul à retrouver un temps de travail allongé par rapport à leur groupe témoin. Il étudiait 4 périodes d'immersion de 30 min.

Cammu avec 45 min à 60 min d'immersion ne note pas de conséquences sur le temps de travail.

Pour Lenstrup [34] l'immersion qui ne devait pas dépasser 2 heures dans le bain chaud apporte une augmentation de la vitesse de dilatation momentanée significative, sans influencer la durée totale de l'accouchement.

De courtes périodes d'immersion ne semblent pas apporter de bénéfices sur le temps de travail.

Dans les études sur l'utilisation du bain chaud pendant tout l'accouchement :

Angst & al [13], dans leur rapport, exposent le mode de fonctionnement de leur service dans lequel les femmes peuvent choisir entre différentes options d'accouchement. ils montrent une action positive de l'eau sur la douleur et retrouvent une phase de dilatation plus courte chez les femmes ayant utilisé l'eau pendant toute la durée de l'accouchement. Les femmes autorisées à accoucher dans l'eau étaient définies à faible risque. Il existait un biais de sélection limitant l'interprétation de ces résultats;

Certaines équipes [29,] évaluent la qualité du travail à travers les médianes du temps de travail des populations étudiées. Burns & Greenish [36] ont calculé une médiane de temps de travail de 2 heures 23 minutes, sur 244 phases de dilatation. Odent [29] parle de phase de dilatation courte de 1 heure à 2 heures. Dans sa série, l'indication du bain chaud était avant tout pour les phases de dilatation très douloureuses et lors de stagnation de la dilatation à 5 cm. L'eau était jugée efficace sur la douleur et la rapidité du travail. Il explique cette action de l'immersion sur la phase travail :

- diminution de la sécrétion des cathécolamines
- diminution des stimulis extérieurs
- diminution des effets de la pesanteur
- diminution de la conduction nerveuse
- assouplissement direct des muscles
- disparition des inhibitions avec désinterêt des évènements extérieurs permettant la reprise des contrôles instinctifs de la femme

Dans l'interprétation des résultats il est important de préciser que la plupart des équipes réservent l'utilisation du bain chaud aux accouchements à bon pronostic. Le plus souvent, les études ne sont ni randomisées ni contrôlées.

L'immersion dans l'eau accélère la vitesse de dilatation cervicale pendant la durée du bain [33,34] mais n'influence pas la durée globale du travail. Plus l'immersion est prolongée, plus l'effet sur la durée du travail est important. L'action de l'immersion dans l'eau sur la dilatation cervicale semble plus efficace lorsque la femme entre dans le bain avant 5 cm de dilatation .

Toutes les études montrent une diminution du recours aux ocytociques.

L'action facilitatrice du bain d'eau chaude, peut s'expliquer, entre autre, par la relaxation musculo-ligamentaire (effet utilisé en hydrothérapie) et par la diminution du stress chez la femme. Le stress provoque une libération des catécholamines qui induisent un travail anarchique en stimulant les récepteurs utérins et une mauvaise dilatation en stimulant les récepteurs du col utérin (cf. chap. 2.1).

Le Professeur J.J Walker [22] dans une analyse sur le travail et/ou la mise au monde dans l'eau, s'étonne des petites dimensions des baignoires de relaxation le plus souvent utilisées. Pour lui, le plus grand avantage du travail dans l'eau est la possibilité donnée à la femme de pouvoir, aidée par l'apesanteur, changer de position librement.

Dans l'étude présentée ici, le volume de la baignoire (1300 l.) et sa partie évasée postérieure donnent à la femme la liberté de mouvement qui lui est nécessaire pour adapter sa position au moment de la contraction et entre 2 contractions. Cette liberté de mouvement, notamment avec la possibilité de prendre une position verticale, apporte aussi une meilleure résistance à la sensation douloureuse et une accélération de la phase de dilatation (cf. chap. 2.3)[9,11]. Il n'y a pas de fatigue supplémentaire à maintenir la position accroupie grâce à la diminution de la pesanteur procurée par l'eau.

Les différentes études de la bibliographie n'ont pas montré de différence quant aux modes d'expulsion, lésions du périnée, avec des durées d'immersion limitées, lors du travail. Elles n'ont pas démontré de risques supplémentaires d'infections et des complications du post-partum materno-foetale.

4.4.2 Rupture de la poche des eaux et risques infectieux de l'immersion

Dans l'étude présentée, la rupture de la poche des eaux, n'était pas une contre-indication à l'immersion dans l'eau. Peu d'équipe donne des renseignements sur ce sujet.

Mesrogli & al [20] ont étudié les effets du bain chaud pendant le travail sur 122 femmes, parmi lesquelles 30 femmes avaient rompu la poche des eaux avant le bain. De légères variations du rythme cardiaque foetal, surveillé par télémétrie, se sont produites dans 6% des cas lorsque les membranes étaient intactes et dans 12% des cas lorsqu'elles étaient rompues. Les RCF (rythme cardiaque foetal) sont redevenus normaux après le bain. 7% des femmes avec des membranes intactes et 13% avec des membranes rompues ont eu des signes d'infection (température corporelle > 38&deg;C et >16000 leucocytes/mm3). Cependant, les mêmes signes se sont produits pour 40% d'un groupe contrôle comprenant 30 femmes avec une rupture de même nature de la poche des eaux. Ils attribuent ce résultat au temps de travail plus prolongé dans le groupe controle. Les auteurs concluent que la rupture de la poche des eaux n'est pas une contre-indication à l'utilisation du bain pendant le travail. L'analyse globale des différentes études faites par cette équipe, montre que le bain chaud influence la relaxation avec un effet spasmolytique. Il favorise l'efficacité des contractions et la dilatation cervicale et, en accélèrant le temps de travail, contribue à diminuer le risque d'infection. Leur protocole exige la surveillance continue du RCF pour dépister d'éventuelle souffrance foetale aiguë.

Waldemstrom & Nilsson utilisent des données rétrospectives pour comparer 89 femmes prenant un bain après RPPDE (rupture prématurée de la poche des eaux) et 89 femmes contrôles avec le même intervalle entre la RPPDE et la naissance. Les 2 groupes étaient homogènes (socio-économique, age, terme, parité...). La population était sélectionnée par un centre d'étude statistique et était issue de 2 centres de naissance différents. Pour la plupart des femmes, la RPPDE a duré moins de 24 heures. Pour 29,2% du groupe bain et pour 28,1% dans le groupe contrôle, le travail n'avait pas réellement débuté à l'admission. Les femmes dans le groupe contrôle ont demandé plus d'analgésie et d'ocytociques. 6 césariennes dans le groupe bain et 7 dans le groupe contrôle ont été nécessaire. Il n'y a pas eu de différence statistique entre les 2 groupes sur les infections, les problèmes respiratoires du nouveau-né, sur les infections maternelles. Il n'y a pas eu de différence significative sur le score d'Apgar à 1 et 5 mn. Cependant, en étudiant les enfants nés plus de 24 heures après la RPPDE, l'Apgar à 5mn était significativement moins bon dans le groupe bain. Les auteurs signalent cependant un biais du à la sélection des patientes issues de 2 maternités différentes et prises en charge différemment. L'autre résultat significatif montrait qu'il y avait plus de complications chez l'enfant lorsqu'il existait un long intervalle entre rupture et accouchement. Schutte & al ont montré, dans une étude sur 4 ans que lors d'une RPPDE, que les 2 facteurs influençant le risque d'infection étaient le terme de la grossesse et l'intervalle entre le premier examen vaginal et l'accouchement.

Lenstrup & al [34] ont poursuivi leur étude avec la même population. Une analyse de la flore bactérienne de l'eau avant et après le passage d'une femme dans le bain a montré que l'eau contenait 10.000 bactéries communes de l'eau avant le bain. Après le bain, il a été retrouvé également une quantité insignifiante de bactérie Gram positive (staphyloque blanc et streptococque non hémolytique) non pathogène. Les prélèvements sur la baignoire ont montré que le protocole de désinfection donnait des résultats satisfaisants (eau + savon + alcool).

Gradert Y. & al ont voulu compléter cette dernière étude en vérifiant si l'immersion dans l'eau à 37&deg;C, apportait une diminution du "stress" foetal pendant l'accouchement. Ils ont mesuré les concentrations plasmatiques de l'adrénaline, de la noradrénaline et de la Beta-endorphine-like immunoréactivité (B-EP-ir) ; 3 hormones augmentant lors d'un stress foetal. Le score d'Apgar a été mesuré à la naissance, à 1 min et à 5 min. Du sang artériel a été collecté au cordon pour étudier la balance acide-base (ABL-30, Radiometer) et la pCO2. Dans cette étude, 13 femmes sont entrées dans un bain chaud (37&deg;C), à 5 cm de dilatation, pour une durée maximale de 2 heures. 9 femmes qui ne désiraient pas profiter du bain pendant le travail représentaient le groupe contrôle. Toutes les femmes avaient eu une grossesse strictement normale. Les 2 groupes étaient homogènes (âge, parité, heure de rupture de la poche des eaux). Seuls, les poids de naissance différaient avec une moyenne significativement plus basse dans le groupe contrôle. Sur tous les critères étudiés, il n'y a pas eu de différence entre les 2 groupes. Le seul résultat significatif a été la corrélation entre le poids de naissance et l'élévation des catécholamines, indiquant qu'un gros foetus avait plus de risque de stress. Cette étude ne montre ni bénéfice ni risque sur l'enfant lors de l'immersion de la mère pendant le travail.

En dehors de la RPPDE prolongée >à 24heures, qui représente, elle même, un risque d'infection, il n'y a pas de risque infectieux supplémentaire pour la mère et l'enfant à l'immersion dans un bain à 37&deg;C pendant le travail.

Harmswoth précise que le liquide doit être clair pour profiter du bain. Un liquide méconial sera une contre-indication à l'accouchement aquatique.

4.4.3 Perspectives de l'utilisation des bains chauds pendant le travail

Une étude non publiée , rétrospective, non contrôlée, non randomisée, de la maternité de Paimpol (22). La maternité est équipée d'une salle de naissance à l'ambiance douce à la lumière tamisée, dans laquelle se trouve une baignoire d'angle d'eau douce maintenue à 37&deg;C.

Cette étude compare 2 populations similaires qui réclamaient un soulagement de la douleur durant un travail spontané non compliqué. Un groupe volontaire a utilisé le bain chaud et un autre groupe l'analgésie péridurale. Un 3ème groupe dit groupe témoin vivait un accouchement eutocique sans aide extérieure. L'entrée dans l'eau était autorisée après 30 min d'enregistrement du RCF. La surveillance du coeur foetal était ensuite discontinue. Toutes les situations où la direction du travail, la surveillance continue de la tension artérielle maternelle et du RCF étaient nécessaires, interdisaient l'utilisation du bain. La comparaison avec le groupe témoin n'a pas montré de différence importante sur le temps de travail, le mode d'expulsion et le périnée.

Par contre, les comparaisons entre la population étudiée et la population "péri" montrent un temps de travail beaucoup plus court dans la population étudiée (6 heures vs 10 heures 30). Les résultats sur le mode d'expulsion sont aussi intéressants : 93% des primipares de la population étudiée ont eu un accouchement eutocique et 7% ont nécessité des forceps. Parmi les primipares avec péridurale, 61,5% ont eu un accouchement eutocyque, 35% ont eu des forceps et 3,5% une césariennes en urgence. L'étude des périnées a montré 26,3% de périnées intacts dans la population étudiée pour 6% dans la population avec péridurale. Ces résultats suggèrent que le bain d'eau chaude n'apporte pas d'avantage particulier pour la femme lorsque l'on compare avec un accouchement naturel peu douloureux vécu dans une ambiance d'intimité.

Cependant, lorsqu'une femme demande un soulagement de sa douleur, il parait intéressant de lui proposer, en premier lieu, une immersion dans un bain à 37&deg;C , afin d'éviter les effets secondaires de l'analgésie péridurale (cf.chap. 2.1).

4.4.4 Le travail dans l'eau," un sensibilisateur des accouchements pathologiques ?"

Dans la série présentée, les femmes qui ont nécessité une sortie de l'eau en cours de travail ont une probabilité plus élevée d'accouchement pathologique. Dans l'étude, 31 femmes sur 201 sont sorties de l'eau en cours de travail : 1 pour anomalie du rythme cardiaque foetal, 22 pour anesthésie péridurale dont 19 primipares, 8 pour mauvaise progression du travail.

Dans cette série, l'anesthésie péridurale n'était pas une anesthésie dite de convenance. Elle était demandée suite à l'inefficacité du bain d'eau chaude sur la douleur de la parturiente. L'action bénéfique de l'eau sur la douleur, pour la majorité des cas, nous permet de parler de travail hyperalgique lorsque le bain d'eau chaude est insuffisant pour apporter un soulagement à la femme. Un travail hyperalgique est potentiellement pathologique (cf. chap. 2. 5).

Nous pouvons considérer que, dans cette série, l'anesthésie péridurale est, au même titre que les forceps et césarienne, une intervention obstétricale nécessaire pour éviter des complications materno-foetales. Or, seulement 2 femmes sur les 31 sorties de l'eau en cours de travail,ont nécessité ni césarienne, ni forceps, ni anesthésie péridurale.

Le bain d'eau chaude pourrait jouer le rôle de révélateur d'accouchement pathologique et complèter la sémiologie obstétricale dans l'appréciation du risque de l'accouchement.

4. 5 ACCOUCHER DANS L'EAU : INTERET ET LIMITE

Autant le travail dans l'eau est acceptable et naturel pour beaucoup, la naissance dans l'eau, elle, est souvent considérée comme non physiologique, voire, dangeureuse.

Dans les chapîtres précédents, nous avons vu que l'immersion dans un bain chaud à 37&deg;C apporte un soulagement de la douleur et une action positive sur la progression du travail sans influencer les modes d'expulsion, les lésions périnéales. A condition de conserver le protocole de surveillance du foetus et de la mère, le travail dans l'eau n'augmente pas le risque materno-foetal dans un bain à température constante de 37&deg;C.

4.5.1 Revue de la bibliographie à propos d'accouchement aquatique

Les techniques et les critères d'étude (matériel utilisé, indications, populations) varient selon les équipes. Il est nécessaire de procéder à la description des différentes méthodes afin de comparer ou d'analyser les résultats. Du fait du nombre très restreint des études, aucune évaluation ne peut être établie à partir des données existantes.

McCandlish & Renfrew [35], dans leur rapport, expriment aussi la nécessité de véritables études scientifiques, avant que l'expansion de la méthode ne soit trop importante. Les auteurs sont inquiets quant à l'accroissement de la demande d'accouchement dans l'eau en Grande-Bretagne. Sans remettre en cause l'accouchement aquatique, ils souhaitent une analyse précise pour en définir ses risques et ses avantages et établir un protocole de sécurité. Le sentiment d'urgence a été accentué par un rapport du "Commons Health Committee" qui déclare que "... tous les hopitaux font leur propre politique pour rendre possible le choix de la femme sur sa position durant le travail et la naissance, avec l'option d'une piscine d'accouchement lorsque cela est possible". Ce rapport a alerté de nombreuses équipes obstétricales qui justifient leurs inquiètudes en déclarant que l'évaluation de l'accouchement aquatique n'est pas terminée et que la sécurité doit encore être déterminée[Attala, Jenkins].

L'essor de l'accouchement aquatique est un fait réel en Grande-Bretagne, Alderdice & al. [18 ] ont répertoriés 8255 femmes ayant vécu le travail dans l'eau et 4494 naissance dans l'eau en 1992 et 1993. La répartition dans les différents centres de naissance, 4 centre de naissance ont rapporté plus de 100 naissance en 1993, 17 centres entre 50 et 100 naissances dans l'eau et 179 centres de naissances qui ont fait moins de 20 naissances aquatiques en 1993. Ces chiffres montrent la grande distribution des centres de naissances proposants l'immersion dans l'eau chaude et la forte demande des femmes. Une étude multicentrique doit être lancée mais elle est confrontée à la difficulté de réunir les informations nécessaires et aussi aux trés grandes différences des équipes dans le mode d'utilisation de l'immersion dans l'eau lors de l'accouchement. Les auteurs ont aussi répertoriés les problèmes périnataux, dans cette population 12 nouveau-nés sont décédés après que leur mère soient restées dans l'eau pendant le travail et/ou la phase d'expulsion. La responsabilité de l'eau n'a jamais été directement incriminée. 51 rapports de morbidité ont été retrouvés pour les nouveau-nés, incluant problèmes respiratoires et infections. 33 femmes ont eu l'expérience de graves problèmes avec, hémorragie du post-partum, lésions sévères du périnée. Ces résultats doivent être analysés avec caution du fait du caractère rétrospectif de l'étude.

Dans une étude randomisée, controlée, Auweiler & Eldering (hôpital de Bensberg, Allemagne) comparent 250 femmes ayant accouché dans l'eau avec un groupe contrôle de 250 femmes. Tous les accouchements étaient eutociques dans chaque groupe. Les résultats ont montré une diminution significative du recours aux analgésiques dans le groupe "eau". Ils n'ont pas noté de différence sur le temps de travail. L'étude sur les épisiotomies et déchirures de la région périnéale a montré moins de lésions périnéales dans le groupe utilisant le bain. Les autres critères étudiés n'ont pas montré de différence significative. Dans la population des accouchements dans l'eau il n' y a pas eu de complication maternelle ou foetale. Les auteurs concluent que l'accouchement dans l'eau n'augmente pas les risques pour la mère et l'enfant.

Burns et Greenish [36] 2 sage-femmes de l'hopital John Radcliffe à Oxford, rapportent l'expérience de l'immersion dans l'eau douce dans cette structure. Leur rapport s'est particulièrement concentré sur 2 points: le périnée et l'effet analgésique de l'eau. Du mois d'Aout 1991 au mois d'Aout 1992, 5% des accouchées ont utilisé le bain, soit 302 femmes. Les femmes entraient dans l'eau à la dilatation cervicale de 4-5 cms. Dans ce groupe, 131 femmes sont sorties de l'eau pour la phase d'expulsion et 171 femmes ( 88 primipares et 83 multipares ) sont restées dans l'eau. La médiane de temps de travail calculée sur 244 phases de dilatations dans l'eau a été rapportée à 2 heures et 23 minutes. Avec leurs observations, ils concluent que " l'utilisation de l'eau pendant le travail peut apporter un bénéfice de relaxation et peut réduire le recours aux analgésies pharmacologiques autres que l'entonox. Nous sommes particulièrement impressionnées par ce respect chez les primipares. La plupart des femmes qui ont utilisée le bain commentaient comment elles se sont relaxées à l'entrée dans l'eau. Les partenaires faisaient écho. Nous avons aussi noté combien le plus souvent les sage-femmes parlaient et se déplacaient calmement dans la salle d'accouchement." Lors de la comparaison avec un groupe contrôle de 302 femmes, elles notent une diminution de la demande d'analgésie : 50% des primipares prenant un bain n'ont eu recours à aucune autre analgésie contre 24% des primipares du groupe contrôle. Elles n'ont pas retrouvé de bénéfices avec l'utilisation de l'eau concernant les lésions du périnée. Même si le taux d'épisiotomie était plus faible, les déchirures du 2ème degré ont été plus fréquentes dans le groupe "eau" ; le taux de périnée intact était équivalent. Elles citent Church, de l'hôpital Maidstone qui, dans son service, retrouve les mêmes résultats : " pas de différence sur les lésions périnéales entre les accouchements ayant lieu dans l'eau et ceux en dehors".Cette série ne présente pas les résultats sur le mode d'expulsion, ni sur les nouveau-nés. Elles précisent aussi que sans évaluation et critique scientifique, la naissance dans l'eau doit rester une option réservée aux femmes à faibles risques.

Odent [29], un des précurseurs de l'accouchement aquatique, utilisait une baignoire de 2 mètres de diamètre et 70 centimètres de profondeur. L'indication du bain d'eau chaude à 37&deg;C non salée, était, avant tout, le travail très douloureux et une stagnation de la dilatation à 5 cms. Dans son étude, il rapporte 100 naissances sous eau. Pour le plus grand nombre de femmes, la phase de dilatation durait de 1 heure à 2 heures. La rapidité de la dilatation était aussi influencée par la diminution de l'intensité lumineuse apportant une plus grande intimité à la femme. La diminution des sensations douloureuses, la diminution du temps de travail étaient les avantages du bain d'eau chaude pendant la phase de dilatation. La femme avait le choix de sortir du bain pour la phase d'expulsion. Odent [29] explique l'intérêt de la sortie de l'eau par le déclenchement du réflexe d'éjection du foetus qui permet une phase d'expulsion rapide et physiologique. L'expulsion dans l'eau était possible, soit du fait de la rapidité du travail, soit de façon intentionnelle. Lors des accouchement aquatiques, Odent ne pratiquait pas d'épisiotomie. Il n'y a pas eu de déchirures graves du périnée. 29 femmes sur les 100 femmes étudiées ont présenté des lacérations du 1er degré. La mise au monde était possible en position verticale. La délivrance était menée hors de l'eau pour éviter les embolies aqueuses, sans complication particulière. Dans cette série, aucune infection materno-foetale n'a été noté même si la poche des eaux était rompue avant l'entrée dans le bain. Chez 1 nouveau-né, transféré à J1 pour détresse respiratoire, une hémorragie subarachnoidienne a été secondairement retrouvée. Il n'y a pas eu de décès périnatal. Par contre, un enfant est décédé d'une mort subite du nourrisson, plusieurs semaines après la naissance. Odent conclue à l'absence de risque pour la mère et l'enfant lors de l'utilisation du bain d'eau chaude pendant la phase de dilatation et d'expulsion ; " nous espérons que d'autres expériences confirmeront que l'immersion dans l'eau chaude est efficace-facile-voie économique pour réduire l'utilisation de drogue et le taux d'interventions obstétricales".

Angst & al. [13] décrivent les différents modes d'accouchement proposés aux parturientes dans l'hopital de Chatel-St Denis en Suisse. Les accouchements non conventionnels représentaient 37% des accouchements spontanés. Les résultats ont été obtenu sur 1765 naissances dont 58 présentations du siège, entre 1991 et 1995. Grand lit, petit siège obstétrical, baignoire d'accouchement étaient au choix. Ils ont comparé la durée moyenne de dilatation entre 3 groupes.

groupe 1 : eau pendant la phase de dilatation et la phase d'expulsion

groupe 2 : phase de dilatation et d'expulsion hors de l'eau

groupe 3 : phase de dilatation dans l'eau et phase d'expulsion hors de l'eau

La médiane de temps de travail la plus faible était celle du groupe 1, avec une médiane inférieure à 5 heures pour les primipares et inférieure à 3 heures pour les multipares. La limite de ce résultat est dans la sélection des patientes : les accouchements à risque, donc potentiellement plus longs, étaient une contre indication à la mise au monde dans l'eau. L'effet du bain chaud sur la douleur est ici retrouvé comme positif. Sur l'ensemble des accouchements, 22% des accouchements spontanés ont lieu dans l'eau et 33% des phases de dilatation. Avec leur mode de fonctionnement, le taux d'analgésie péridurale était seulement de 13%. La surveillance du coeur foetal se faisait par monitoring pendant 30 min à l'arrivée à la maternité. S'il était normal, la parturiente pouvait entrer dans le bain ; la surveillance se faisant alors par doptone. Une sage femme veillait en permanence sur la femme. La comparaison des temps d'expulsion suivant le lieu d'accouchement a montré une très nette majorité d'expulsion rapide et spontanée lors des accouchements dans l'eau. Les temps d'expulsion les plus longs sont ceux des accouchements sur le lit . Les auteurs comparent la phase d'expulsion sur siège obstétrical, sur lit et dans l'eau (sans description de la position). Pour les phases d'expulsion inférieures à 30 min, ils établissent que 56,8% des femmes ont accouché dans l'eau pour 52% sur le siège et 41,2% sur le lit. Il y a eu 8,6% de phases d'expulsion de plus de 60 min dans l'eau pour 11,7% sur le siège et 23,2% sur le lit. Sur les lésions du périnée, les résultats étaient aussi significatifs. Le taux d'épisiotomie le plus bas et le plus grand nombre de périnées intacts ont été retrouvés chez les femmes ayant accouché dans l'eau : respectivement, pour l'accouchement dans l'eau 2,3% et 33,7%,pour l'accouchement sur siège 34.9% et 16.1%, pour l'accouchement sur lit 52,7% et 20,3%. Sur le plan des infections, aucun problème infectieux n'a été retrouvé après accouchement dans l'eau. Le mode d'accouchement n'a pas influencé le risque d'hémorragie du post-partum. Il n'a pas été retrouvé de danger supplémentaire pour le nouveau-né après naissance dans l'eau. L'Apgar et le pH étaient comparables. Dans cette série, sur les 1765 naissances, il y a eu 26 transferts en unité de néonatologie. Aucun des 3 transferts pour syndrome de détresse respiratoire n'ont été imputés à un accouchement dans l'eau. Ils concluent en précisant que leur système de fonctionnement " consiste à donner au couple la possibilité de se réapproprier l'accouchement. Il ne s'agit pas de démédicalisation mais de discrétion médicale".

Ponette H. [30] de la maternité d'Ostende en Belgique a présenté ses résultats sur plus de 1000 naissances sous eau lors des 1ères journées françaises d'accouchement aquatique en Oct. 1992. Dans cette série, les femmes entraient dans le bain à 37&deg;C d'eau non salée, à la dilatation cervicale de 7 cm. Il s'agissait d'une baignoire rectangulaire transparente de la taille d'une grande baignoire classique. La femme accouchait allongée sur le dos ou demi-assise. Les femmes devaient être très motivées. Les contre-indications à l'entrée dans l'eau étaient les dysproportions foeto-pelviennes, le diabète, les maladies cardiaques, la prééclampsie, les placentas praevias. Les contre- indications à la mise au monde dans l'eau étaient les dystocies, les souffrances foetales et les situations ou la femme perdait le contrôle de la situation. Grossesse gémellaire et présentation par le siège de bon pronostic n'étaient pas des contre-indications. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Les résultats obtenus montraient un raccourcissement et une facilitation de la phase de travail, une action de l'eau relaxante et très efficace sur la douleur. Une facilitation de la phase d'expulsion, un taux d'épisiotomie bas à 30%. La rupture de la poche des eaux n'était pas une contre-indication à l'entrée dans l'eau. Le taux d'infection n'était pas supérieur. Il n'y a pas eu d'accident ou de décès materno-foetal. L'équipe belge met un très fort accent sur le bénéfice de l'accouchement sous eau pour l'enfant à travers une naissance plus douce.

L. Church et M. Rosenthal décrivent 483 naissances dans l'eau dans leur centre de naissance de Upland. La population étudiée est décrite comme très motivée et sans problème de santé. La température du bain était maintenue entre 35&deg;C et 37&deg;C. La femme entrait dans l'eau à la dilatation cervicale de 7 cm. La surveillance du coeur foetal était intermittente. Ils ont comparé les accouchements aquatiques aux accouchements traditionnels du même centre de naissance. Les résultats n'apportent pas de renseignement sur le temps de travail, la douleur. Les lésions périnéales et vaginales n'ont pas été diminuées. Le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme sortait de l'eau pour la délivrance. Il n'ont pas décrit d'accidents particuliers.

Harmsworth G. [41] donne les règles de sécurité exigées lors d'accouchement aquatique dans la maternité de Rochford en Angleterre avec un recul de 5 ans. Les critères demandés pour autoriser l'accouchement aquatique sont :

- gestation supérieure à 38 semaines
- présentation céphalique
- pas d'anomalie du rythme cardiaque foetal
- si rupture de la poche des eaux : liquide amniotique clair
- pas de disproportion foeto-pelvienne

Un lavement rectal évacuateur est réalisé avant l'entrée de la femme dans le bain. Le bassin d'accouchement est une petite piscine de 2 mètres de diamètre et de 0,70 cm de profondeur. Après chaque accouchement, la baignoire est lavée avec une solution antiseptique. Avec ces précautions respectées, le taux d'infection n'a pas augmenté depuis l'introduction de l'eau dans cette maternité. La surveillance du périnée est facilitée par son éclairage direct. Les épisiotomies sont moins fréquentes dans l'eau, notamment chez les primipares. Un assouplissement et une meilleure élasticité du périnée ont été observés. En 5 ans, 2 femmes ont eu des déchirures sévères du périnée et 1 femme a présenté une hémorragie du post-partum sur déchirure vaginale. A l'accouchement, le nouveau-né était immédiatement porté à la surface. La femme est aidée à sortir de l'eau pour la délivrance pour une meilleure appréciation des pertes de sang. l'auteur conclue qu'avec ces règles de sécurité, l'accouchement aquatique est un choix confortable et sûr pour la mère. Les résultats précis ne sont pas présenté dans cet article. La conduite à tenir dans les situation d'urgence est décrite ( cf.annexe 1 ).

Les quelques études scientifiques publiées portent sur de trop petites populations pour une analyse objective. Les résultats sont souvent biaisés par la sélection des populations ( femmes très motivées, accouchement à faibles risques... ).

4. 5.2 Sur la phase d'expulsion

La méthode d'accouchement aquatique présentée ici donne la possibilité à la femme de rester dans l'eau pour la mise au monde de son enfant. Dans la population étudiée, 55,2% des primipares ont accouché dans l'eau et 88,5% des multipares (tableau 1).

A dilatation complète, la femme s'installait dans la partie antérieure de la baignoire. 27 femmes sont sorties de l'eau pour l'expulsion en raison de leurs préférences personnelles, d'une douleur excessive ou de la nécessité de forceps.

Le taux de forceps sur la population étudiée a été inférieur à 10% ( chez la primipare il était de 18,1%). Le taux de césarienne en urgence a été de 2,48%. Toutes ces césariennes ont été réalisées pour cause de dystocie dynamique. Aucune femme considérée à risque avant le travail (bassin limite, utérus cicatriciel, foetus estimé supérieur à 4 kilos, présentation par le siège) n'y a eu recours.

Cette diminution du recours aux forceps et césarienne en urgence peut s'expliquer par le travail plus rapide, moins douloureux qui permet à la femme d'arriver à cette "phase active" dans un état de fraicheur physique indispensable. L'eau, en améliorant la relaxation, augmente l'élasticité ligamentaire et musculaire et diminue les résistances pour la progression foetale.

La position accroupie [9,11,12] apporte une augmentation des diamètres du bassin, favorise l'alignement du foetus dans le cylindre d'engagement et limite les problèmes de malrotation du foetus. Dans cette série, parmi les foetus en présentation céphalique, seulement 3 foetus se sont présentés en position occipito-sacrée. Toutes les autres présentations étaient occipito-pubiennes, plus favorables.

La position accroupie, favorise la progression du foetus et améliore la capacité de distention du périnée. Elle participe là aussi vraisemblablement à la rapidité et à la facilité de la phase d'expulsion dans cette technique d'accouchement aquatique.

Angst & al [13], dans leur étude, constatent un plus grand nombre d'expulsion rapide dans l'eau.

Dans la méthode présentée par Odent [29], beaucoup de femmes sortaient de l'eau pour la phase d'expulsion. Odent voulait bénéficier de, ce qu'il appelle, "le réflexe d'éjection du foetus". Ce "réflexe", décrit par Newton, proviendrait d'une élévation brutale de l'adrénaline de la femme à la sortie du bain, par le même mécanisme que la peur. Odent rapproche ce phénomène des habitudes des tribus indiennes qui lors d'accouchements longs et difficiles, déclenchaient la peur chez la femme en simulant une attaque. Celle-ci entrainait, d'après lui, le réflexe de déjection du foetus. Il rappelle les vieilles habitudes obstétricales : un travail long et difficile était souvent stimulé par la fameuse phrase "faites chauffer les fers !".

Lorsque la femme souhaitait rester dans l'eau, ou que l'expulsion était trop rapide, Odent ne faisait aucune remarque sur le mode d'expulsion.

Auweiler & Eldering dans leur étude contrôlée et randomisée, ne trouvent pas de différence significative au niveau de la phase d'expulsion.

Les autres études citées n'expriment pas de résultat sur la phase d'expulsion.

4. 5. 3 Interêt sur le périnée

La méthode d'accouchement aquatique présentée, a été mise au point dans le but d'améliorer le confort de la mère pendant le travail et afin de préserver la région périnéale. Dans ce but, la méthode a favorisé la position accroupie[8d,9a,10e,8] lors de la phase d'expulsion. Sa spécificité est d'utiliser de l'eau salée pour rechercher l'isotonicité des liquides extra-cellulaires et éviter les oedèmes. L'élasticité musculo-ligamentaire est favorisée par l'eau, un oedème fragilise les tissus et diminue les effets de l'eau.

Avec cette méthode, l'épisiotomie a été nécessaire chez seulement 10,4% des primipares de la population ayant accouché dans l'eau contre 78% d'épisiotomies chez les primipares, étant sorties de l'eau.

Lors de l'évaluation des périnées intacts, nous retrouvons un avantage de la méthode d'accouchement dans l'eau (20,7% vs 9,5%). Cependant, la moitié des femmes sorties de l'eau ont nécessité des forceps ou une analgésie péridurale. Les résultats ne sont pas comparables, du fait de ce biais de sélection.

Sur la population globale, le taux d'épisiotomies était de 24,47%. Pour les primipares et les multipares, la répartition était respectivement de 16% et 31.52% pour les périnées intacts ; 44% et 59.78% pour les lésions superficielles ; 39% et 7.6% pour les épisiotomies.

Si l'on compare ces résultats avec les taux d'épisiotomie des accouchements conventionels, la technique présentée associant position accroupie et eau salée donne de très bons résultats quant à la préservation du périnée.

Auweiler & Eldering dans leur étude, ne précisent pas la position de la femme pendant la phase d'expulsion. Ils retrouvent une diminution des lésions périnéales lors de l'accouchement dans l'eau.

Angts & al constatent une différence significative des taux d'épisiotomie et de périnées intacts.

Odent ne pratiquait pas d'épisiotomies dans l'eau, 29 femmes ont eu des déchirures du 1er degré, aucune déchirure grave du périnée n'a été signalée.

Harmsworth note une diminution des épisiotomies sans donner de résultats précis.

Ponette estime à 30% le taux d'épisiotomies dans l'eau.

Burns et Church ne notent pas d'avantage de leurs méthodes sur la préservation du périnée.

Toutes les équipes travaillent avec de l'eau douce. Aucune équipe ne différencie les résultats entre primipares et multipares, les positions d'accouchement ne sont pas toujours précisées. Il n'est donc pas possible d'utiliser ces résultats à des fins d'évaluation.

4. 5. 4 Les risques d'infections

Aucun problème d'infection n'a été retrouvé dans la population maternelle étudiée. La rupture de la poche des eaux avant l'entrée dans le bain n'était pas une contre-indication et n'a pas entrainée d'infection materno-foetale.

Les deux cas d'otite externe à pyocyanique, sans complication, sont issus d' enfants nés dans la baignoire, prototype de 1ère génération qui n'était pas vouée à une utilisation prolongée. Le foyer microbien a été localisé au niveau des coussins devenus poreux .

Ce problème infectieux n'a pas été dépisté en raison du mauvais respect du protocole de prélèvement bactériologique. Un tel accident a conduit à prohiber tout materiel potentiellement poreux ou contenant des aspérités dans le materiel définitif. Avec le matériel de 2ème génération et le respect des protocoles, aucun cas d'infection n'a été décrit alors que le nombre de naissance a été deux fois plus important.

Le protocole de désinfection après chaque utilisation de la baignoire, associé à des prélèvements bactériologiques réguliers de l'eau et du matériel doivent être respectés pour éliminer tout risque d'infection.

Plusieurs équipes ont retrouvé des contaminations des baignoires et accessoires. Des bactéries virulentes comme Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae ont été retrouvées dans les pompes, les systèmes de chauffage, les robinetteries et dans l'eau de la baignoire. Néanmoins, dans ces différents rapports de contamination du matériel il n'y a pas eu de cas d'enfant infecté. Un cas d'infection à Pseudomonas, est rapporté chez un enfant né dans l'eau. Le nouveau-né a présenté, 11heures après la naissance des signes d'infection. Les prélèvements des oreilles et des prélèvement de sang, du liquide céphalo-rachidien, des urines ont été mis en culture mais sont restés stériles. Le prélèvement du cordon a montré une culture positive à Pseudomonas aéruginosa. Les prélèvements sur la baignoire et les accessoires ont retrouvé cette bactérie. Les deux cultures positives ont retrouvé un Pseudomonas aeruginosa de sérotype 2. La contamination de la baignoire s'est produite malgré son lavage méticuleux à l'eau chaude et détergent avec sèchage après chaque naissance. Dans ce service, ils préconisent maintenant de réaliser des prélèvements sur la baignoire et accessoire après chaque naissance. Ils ont aussi procédé au raccourcissement des tuyauteries qu'ils désinfectent apès chaque naissance à l'eau chaude [Rawal].

Zimmerman[37], après sa critique de la littérature, en réponse aux opposants de la méthode qui argumentent sur le risque d'infection maternelle et néonatale, concède que dans des conditions controlées : "les risques sont moins grands que les craintes".

4. 5. 5 Perspectives d'avenir

L'immersion dans le bain, par son action relaxante favorise le bon déroulement du travail et de la phase d'expulsion. Il parait donc logique d'apporter cette méthode aux femmes à risque, pour lesquelles la voies basse est autorisée ou à l'épreuve [Johnson]. La surveillance devra alors être stricte mais toujours le plus discrètement possible, pour faciliter la détente de la femme la détente de la femme.

Dans la série présentée tous les bassins limites et utérus cicatriciel ont accouchés par voie basse.

4. 6 LA SECURITE

Plusieurs décès périnataux ont été décrits : deux décès en France (un décès lors d'un accouchement dans l'eau à domicile[26], un dans la série présentée) ,12 décès reportés en Angleterre et Pays de galle[31][Alderdice,lancet], un décès en suède, et un décès en suisse[Reid]. Seul le décès de l'enfant né à domicile a été directement imputé à l'eau. Les étiologies des autres décès n'ont pas toujours été retrouvées ou transmises. Nous avons vu à travers ce travail que la majorité des équipes surveillaient le coeur foetal de façon discontinue.

La surveillance continue du coeur foetal par télémétrie apporte des enregistrements d'excellente qualité [20] qui permettent de dépister immédiatement toute souffrance foetale aigue.

Certaines études mettent en doute l'utilité de la surveillanc électronique du RCF. Certaines, ont montré une augmentation du taux de césarienne dûe à l'enregistrement du RCF par monitoring électronique[Banta]. L'OMS réprouve l'utilisation systématique du monitorage foetal, en dehors des situations à risque et demande aux personnels qualifiés de déterminer les populations nécessitant cette technique.

Pourtant la surveillance continue du RCF est une sécurité, importante, incontournable pour la poursuite de l'évaluation de l'accouchement aquatique, notamment pour permettre aux femmes à risque de profiter de cette méthode d'accouchement. Le décès néonatal, non expliqué, d'un enfant, né dans l'eau, sans surveillance du RCF, dans la série présentée. Pourtant, seule les femmes de bons pronostic d'accouchement était autorisée à accoucher dans l'eau sans surveillance continue du coeur foetal.

Cet accident est un exemple sévère quant à la nécessité de conserver le maximun de sécurité même lorsque l'on recherche des méthodes moins invasives. Après cet accident, il n'y a plus eu d'accouchement aquatique avec ce matériel de 1ère génération( sans monitoring).

La surveillance par télémétrie autorise la liberté de mouvements de la femme[johnson]. L'enregistrement et la lecture à distance, protège l'intimité de la femme et évite l'anxieté engendrée par cette technologie [Haverkamp, Banta]

Le siège, permettant la sortie passive et rapide de la femme, a été utile et très apprécié par l'équipe obstétricale et les parturientes, lors des sorties de bain en cours de travail où après l'accouchement .Iil représente une sécurité et un confort supplémentaire.

Le maintien automatique de la température à 37&deg;C est un des autres points clefs de la sécurité de la méthode (cf. chap 2.5) .

Les contaminations des baignoires et des accessoires sont aussi à considèrer. Les protocoles, doivent obligatoirement comprendre la désinfection stricte du matériel après chaque naissance et les prélèvements bactériologiques sur le matériel et l'eau.

A condition d'être respectée dans sa globalité, la méthode d'accouchement aquatique présentée dans ce travail correspond aux règles de sécurité requises. Il est alors possible de conclure à son respect des règles de sécurité réclamées par la déclaration de HELSINKI [zimmer, 7 ].

4. 7 SATISFACTION DE LA FEMME ET ACCOUCHEMENT

De plus en plus de parents, ressentent que la prise en charge médicalisée de la femme interfère avec le processus physiologique de l'accouchement. Ces considérations participent aux regains des accouchements à domicile, et à la recherche d'autres modes d'accouchement plus libre. L'hopital doit proposer des alternatives qui ne remettent pas en question la sécurité des femmes. Un hopital universitaire a créé un centre de naissance alternatif pour les femmes à faibles risque. Un environnement chaleureux facilite le travail et l'accouchement et renforce l'unité familiale. Le service de soins médicalisé est proche dans le même hopital[kerner].

Le bien-être psychologique de la femme, participe a diminué le temps de travail [Nelson & al]

Toutes les équipes qui suivent des accouchements dans l'eau se rejoignent pour exprimer la satisfaction des femmes. Les femmes décrivent une sensation de décontraction et d'intimité dès l'entrée dans le bain. L'équipe obstétricale, enthousiaste, note une ambiance sereine en salle de travail et participe à la protèger.

La possibilité de changer de position, la participation active pendant la naissance de son enfant, sont aussi les points positifs importants que la femme exprime après son accouchement. Le temps de travail, l'utilisation des forceps vont aussi changer l'appréciation de la femme sur son accouchement( cf. chap. 2.2)

Dans la série présentée, nous retrouvons 97.5% des mères qui souhaitaient renouveler l'expérience de l'eau lors d'un accouchement ultérieur. Cette grande majorité montre la satisfaction et le vécu positif de l'accouchement aquatique pour les femmes.

Dans leur service, Angst & al [13] proposent un système de fonctionnement qui laisse le choix des positions pendant l'accouchement et la possibilité de l'accouchement aquatique. Ils ont observé que les primipares qui ont accouché dans l'eau, ont apprécié cette forme d'accouchement et y avait recours pour leur deuxième enfant.

Il est important que l'accouchement et donc la naissance soient vécus de façon positive, le choix de la méthode d'accouchement est un des premiers critères qui détermine le souvenir de l'accouchement et la satisfaction[Simkim ].

Dans l'analyse des résultats d'accouchement, les facteurs psychologiques sont prendre en considération. Ils peuvent être positifs et améliorer le déroulement du travail ou négatifs et le perturber. Une étude randomisée, contrôlée sera difficile à évaluer avec une population désirant un mode d'accouchement bien défini. Une alternative est de choisir un établissement non reconnu pour proposer ce mode d'accouchement. Les résultats seront moins influencés par les facteurs psychologiques de la femme.

Les bases d'une étude sur la relation précoce mère-enfant après accouchement aquatique ont été définies par Le Professeur Le Camus et Laurence Larroque de l'Université de psychologie de Toulouse .

4. 8 COÛT DE LA METHODE

A une époque où le coût de la santé est d'actualité, et les dépenses de santé limitées, il semble important d'étudier ce critère.

Cette technique d'accouchement demande un investissement de départ pour le bassin d'accouchement et la télémétrie.

Elle ne demande pas plus de personnel obstétrical qu'un autre accouchement.

Par contre en diminuant les demandes d'analgésies péridurales, en diminuant les manoeuvres instrumentales et les lésions du périné cette méthode diminue le coût de l'accouchement mais aussi la durée d'hospitalisation. En 1993, le prix forfaitaire d'une journée d'hospitalisation dans la maternité de l'hopital de pontoise était de 1924.66 Francs [53].